2004.10.28. Magyar Orvosi Kamara Háziorvosi Szekció |
|
|
|
2004.10.28.
Magyar Orvosi Kamara Háziorvosi Szekció
konferenciája
Dr. Kertai
Aurél, MOK Háziorvosi Szekció
elnöke:
Tisztelt
Kolleganők, Kollégaurak! Üdvözlöm Önöket a háziorvosi szekció mai
kongresszusának az ülésén. Egy pár szóval azért elmondanám, hogy most volt ez
az első lehetőség, amikor a háziorvosi szekciót felkérték, hogy mint
alapellátás, vegyen részt a HUNGAROMED-nek az anyagán, ezen a négynapos
rendezvénysorozatán. Ezt elvállaltuk, mert úgy tűnik, hogy most az érdeklődés
az most egy kicsit kevesebb, de volt rá jelentkező elég szép számmal.
Az irányított
betegellátás körülbelül 5 évvel ezelőtt indult meg, az első a veresegyházi
misszió volt, az igazi központ, aki szervezte, és az előző időszaknak, illetve
látszik, amikor már 1 milliós létszámot elérte az irányított betegellátás,
hogyan oszlott el Magyarországon. Azok a kis sárgácska foltok jobbra-balra
elszórtan, azok a vasútegészségügynek a rendszeréhez tartoznak, és tudom, hogy
az irányított betegellátással kapcsolatban voltak különböző nézetek, hogy mitől
gazdaságos vagy mért éri meg azt csinálni, s azért mutatnám mellé a másik ábrát
is, egymásra vetíteni nem tudtam, mert ezek meg a válságtérkép, ami a
legrosszabbul ellátott alsó negyedet mutatja az ország területén. Itt van a
legnagyobb halandósági arány, itt van a legnagyobb közgyógy ellátottak aránya,
itt a foglalkoztatottaknak a legalacsonyabb az aránya, itt jut egy háziorvosra
sok lakos, és az OEP szerződésóra kevés. Tehát ez azt jelenti, hogy azért
vannak még olyan területek, amiket egy kicsit fel kell újítani és az
esélyegyenlőséget meg kell teremteni. Ennyit bevezetőként, és megkérném az első
eladás megtartására Nagy Tamás kollégát, Irányított betegellátás a háziorvos
szemszögéből.
Dr. Nagy Tamás: Hölgyeim és Uraim! Tisztelettel köszöntöm a megjelent
kisszámú hallgatóságot, azt gondoltuk, hogy egy kicsit többen fognak érdeklődni
az irányított betegellátási modellkísérlettel kapcsolatos adatok iránt.
Szeretném azt
elmondani, hogy Magyarországon egészségpolitikai szempontból ez az egyik
legjelentősebb modellkísérlet, ennek a kezdetétől fogva nagyon sok támogatója,
legalább annyi ellenzője volt. Azt sajnáljuk, hogy négy év működés után nem
sikerült leültetni egyasztal mögé azokat az egészségpolitikusokat, azokat az
ellenzőket és támogatókat, akik be tudtak volna számolni az irányított
betegellátásról és szakmai szempontból következtetéseket tudtak volna levonni
magáról a modellről. A misszió egészségügyi modell 1999. július 1-jétől nyolc
háziorvosi praxissal 12 800 fővel kezdte meg működését, 2000-ben a Heves
megyei Heves város és Füzesabony város és környező települések csatlakozásával
41 000 főre nőtt a kockázatközösség. Ez a bővülés 2001-ben
Versegyház-környéki településekkel, illetve Heves megyében Eger város és
környező Gyöngyös-környéki településekkel bővül, így 150 000 főre nőtt az
ellátottaknak a száma. A tavalyi bővülés Gyöngyös város és további települések
csatlakozásával 240 000 főre növekedett. Ennyi állampolgár ellátásáról
gondoskodik a missziómodell. Ezt összegezve, látható, hogy a 62 teleülésből 42
Heves megyei, 20 pedig Pest megyei település, az ellátásunkat négy kórház,
ebből két megyei és két önálló szakrendelő biztosítja, természetesen a 62
háziorvosi szolgálattal együtt. Ezen a térképen jól látható, hogy egy jól
körberajzolható területet lát el a misszió, ez a missziónak a honlapján is
megtalálható ez a lap, ez egy interaktív felület, ahol a pici pöttyökre
kattintva láthatjuk, hogy hol milyen munkát végez a misszió. A működésnek
vannak jogi feltételei, ez a mindenkori költségvetési törvény és a
hozzákapcsolódó 43/99-es kormányrendelet, ezek a jogszabályi feltételek
határozzák meg az egyes modelleknek a pénzügyi feltételét, illetve a működésnek
a számszerűségét. Pénzügyi modellévünk októbertől szeptember 30-áig tart, itt
ez a szeptember azért érdekes, mert mindannyian tudjuk, hogy az OEP-nek az
adatszolgáltatása, illetve a finanszírozása egy három hónapos elcsúszást
jelent. A rendszerbe lépés feltétele tulajdonképpen úgy történik, hogy a
szervező a háziorvosokkal, akik önkéntesen lépnek be a rendszerbe, a praxis
teljes körével lép be, a szervező a települési önkormányzatokkal egy szerződést
köt, amiben vállalja, hogy a lakosság egészségfejlesztését és az ellátását
koordinálja. Tehát ez csak egy koordinációs feladatátvállalás, és természetesen
az Országos Egészségbiztosítási Pénztár által kiírt pályázaton kell részt
venni, amit a Pénzügyminisztérium és az Egészségügyi Minisztérium bírál el.
A modell
finanszírozásának feltétele egy fejkvóta alapú rendszer, a fejkvótát a modellbe
bevont szolgáltatások képezik és ezeket a szolgáltatásokat korral, nemmel
súlyozottan állapítják meg. Ez a modelleknek a bevételi oldalát teszi ki, ez a
bevételt tulajdonképpen egy többlet prevenciós bevétel, ami 500 Ft/fő/év, ezzel
bővül, ezzel a szervező rendszeresen elszámol az egészségbiztosító felé,
illetve egy szervezői díjjal bővül még a bevételi oldal, de ez mindig csak az
indulási évben, egy hasonló összeggel, 500 Ft/fő/évvel növeli a bevételt. Az
OEP természetesen nem fizet ki közvetlenül, hanem egy elvi folyószámlán kezeli
a szervezőnek a bevételeit és kiadásait.
Az itt látható
felsorolásban láthatjuk, hogy melyek azok az ellátási formák, amelyeket bevont
a rendszerbe az OEP, ezek a háziorvosi, gyermekorvosi, fogászati, járóbeteg
ellátás, kórházi, aktív, krónikus, képalkotó diagnosztika, művese kezelés,
gyógyászati segédeszközök, gyógyfürdő és az utóbbi időben a betegszállítás is
bekerült ebbe a körbe. Természetesen vannak olyan szolgáltatások, amelyek ebből
jelenleg is kimaradtak. Ezek döntően azok a szolgáltatások, amelyek konkrétan
és direktben nem köthetők teljesen egy TAJ számhoz, nem köthetők egy konkrét
praxishoz, illetve olyan torzításokat mutatna a rendszerben, ami ellátási
területenként más és más, ilyen például az utazási költségtérítés, ami nyilván
egy olyan nagyvárosban, mint Budapest vagy a megyeszékhelyek, ahol minden
szolgáltatás elérhető, az döntően közelít a nullához, míg egy aprófalvas
településszerkezetnél ez sokkal nagyobb költséget jelent.
Ezen az ábrán
láthatjuk az előbb felvázoltakat, tulajdonképpen az ellátásszervező egy
szervezői szerződést köt tehát a háziorvossal, illetve egy együttműködési
megállapodást köt a jelen esetben, ez a misszióra vonatkozik, a járóbeteg
szakellátás illetve a fekvőbeteg szakellátással, ez egy partneri kapcsolatot
feltételez, ami elég laza kapcsolat. Itt látható, tehát az elvi folyószámlának
a bevétel és kiadási oldala, tehát ez nagyjából a betegellátási modell
struktúrája.
A missziómodellnek
a célját is megfogalmaztuk tulajdonképpen, egy adott területen élők egészségi
állapotát szeretné hosszú távon jobbá tenni, gondoskodik az ellátás magas
színvonaláról, illetve minden területen érvényesíti azt a prevenciós
szemléletet, ami talán egy jobb egészségügyi mutatóhoz tud elvezetni.
A tevékenységeink
során különös figyelmet szentelünk az egészségmegőrzésnek,
betegségmegelőzésnek, és hatékony, korszerű gyógymódok szerepének az
erősítésére is. A végső cél a beteg bizalmának elnyerése és egy betegközpontú
szervezetnek a létrehozása. A háziorvosnak a napi gyógyításon kívül
nagyon-nagyon sok és komoly feladata van, erről részletesen az utánam következő
előadások fognak szólni, a lényeg az, hogy szeretnénk bizonyos technikákkal
olyan, praxisunkba tartozó állampolgárokat behívni, akik talán évente
egyszer-kétszer sem méretik a vérnyomásukat, és nem kerülnek semmilyen
kapcsolatba az egészségügyi ellátó rendszerrel. Ennek a technikáról tehát
fogunk majd a későbbiekben hallani. Tevékenységünk természetesen a szűrés,
gondozás, szintén következő előadásban hallhatunk róla.
Csak szeretném
megmutatni a gondozásunk, tehát felnőtt háziorvosok asztma, diabétesz,
hipertónia és ISB, gondoznak még gyermek háziorvosaink gyermekkori asztma,
allergiás betegségek, obezitás hipertonia, mozgásszervi betegségek gondozásával
foglalkoznak.
A háziorvosainknak
rendszeresen tartunk szakmai továbbképzést, ezek a szakmai továbbképzéseken egy
konkrét oktatási terv szerint történnek, ezek a továbbképzések akkreditáltak,
pontszerzők. Ettől az évtől egy internetes felületen távoktatásban vesznek
részt az itt dolgozó háziorvosok, ez szintén akkreditált és pontszerző
továbbképzés.
Fontos ténykedésünk
a protokollfejlesztés. Itt különböző gyógyító és diagnosztikus tevékenységeket
próbálunk egy csoportba fogni, és megpróbálunk egy egységes eljárási és
gyógyítási rendet kialakítani. Amikor ezek a protokolljaink megvannak, akkor a
környező szakrendelők, kórházak orvosait konszenzus konferenciára hívjuk meg és
megpróbáljuk az intézményekkel is egységesíteni ezt a protokollt, úgy néz ki,
hogy ennek van komoly eredménye és pozitív a fogadtatása az intézményi
szakorvosok részéről is. Természetesen, ha már rendelkezünk protokollokkal,
akkor ennek a betartása az szintén fontos feladat, illetve ezt ellenőrizzük. Az
itt felsorolt betegségek azok, amelyeket többek között protokollokkal tudjuk
megközelíteni. Van itt egy furcsa kifejezés: fürkészés. Ez nem jelent mást,
mint egy általunk kreált kifejezés, ez egy internetes alapú betegút-követés,
esetkezelő rendszernek a működtetése, ennek a lényege, hogy az Országos
Egészségbiztosítási Pénztártól visszakapott adatok alapján a háziorvos a saját
TAJ-körét, betegkörét le tudja hívni és ezáltal nyomon tudja követni, hogy hol
milyen gyógyszert kapott a betege, milyen ellátásban részesült és ez az ellátás
mennyibe került és mi is történt a beteggel. A háziorvos könnyebb helyzetben
van, hiszen ismeri a betegét, ismeri a betegnek a zárójelentéseit, és így össze
tudja vetni a társadalombiztosítás által visszajutott adatokkal.
Ez az esetelemzés,
esetkezelés egy általunk kidolgozott séma szerint működik, itt természetesen
bizonyos ellátási anomáliákra, gyógyszerfelírási szokásokra tudunk
következtetni. Ellátási anomáliákról egy pár szót, illetve egy-két konkrét
adatot vagy esetet is említenék. Említünk itt invalid ellátást, ez alatt azt
értjük, hogy egy adott betegnek az ellátása, kezelése esetleg nem történt meg
vagy nem oly időpontban, mint ahogy az egy internetes felületen látható, egy
record képen látható. Látunk olyat, amikor a beteget sokkal tovább kezelik
zárójelentés szerint, mint a valóságban, de a fordított eset is előfordulhat.
Indokolatlan ellátások között előfordul olyan is, hogy példával tudjam
megvilágítani, amikor egy terhes anya már régen megszült és a terhes-tanácsadó
még mindig gondozza. Nyilván ezek az indokolatlan ellátás kategóriájába
tartoznak. Vizsgáljuk a párhuzamos ellátásokat, látjuk, hogy a beteg egy adott
intézményben, esetleg kórházban fekszik, természetesen közben nem vehet
igénybe, megítélésünk szerint, gyógyfürdői szolgáltatást, otthoni szakápolást,
vagy legalábbis más kasszán költséget nem nagyon illik vele szemben elszámolni.
Kódolási
anomáliákra, HBCS inkonzisztenciára példát szintén tudnék mondani, amikor is a
valóságban a betegnek nem az a betegsége, amint amivel ezt kódolták. Itt a
napokban fölfedezett, ha úgy tetszik, huncutságot látjuk, amikor is például a
18 év alatti gyermekeknek a tonzillektómiája az egy hematológiai betegséggel
van lekódolva, ami különböző eozonofíliák, leukémiák és limfómák kategóriába
tartozik, természetesen nyilván ezeknek a költsége egy sokkal magasabb
100 000 forintot meghaladó HBCS költségek, holott egy tonzilektómia ennél
azért kicsit egyszerűbb beavatkozás és természetesen olcsóbb is.
A gyógyszerek,
gyógyászati segédeszközök felírásának anomáliái is érdekesek, sok finomságot
takarnak. Nagyon sokszor a betegek számára oly mennyiségű gyógyszert írnak
orvosaink, ami persze nem mindig az orvosnak a hibája, hiszen a beteg több
orvost is megkereshet és hozzá tud jutni nagyobb mennyiségű gyógyszerhez, de
néha ezek ipari mennyiséget is takarnak. Leggyakoribb gond alapvetően a
gyógyászati segédeszközöknek a túlrendelése, itt különböző hallókészülékek,
ortopédcipők, telefonok és ébresztőórák fölírása az, ami egy kis izgalmat okoz,
de láttunk már olyant is, amikor egy páciensnek egy TAJ számon 48 műfogat vagy
fogpótlást számoltak el. Ezeket az ellátási anomáliákat amikor észleljük, akkor
ha háziorvos partnerintézményről van szó, megpróbáljuk megkeresni és erre a
figyelmét fölhívni, ami pedig területen kívüli nem partnercégről van szó, ott
pedig ennek a vizsgálatát néha az egészségügyi pénztártól kell kérnünk.
A modell
működésének eredményei is komolyak számunkra, tulajdonképpen egy szakmai
kommunikáció indult meg a háziorvosok, kollégák között, illetve az intézményi
dolgozók között, egy partneri, kollegiális viszony alakul ki, ezek azok az
alkalmak, amikor erre lehetőség adódik. Egy lakossági kommunikáció is
kialakult, hiszen a helyi médián kívül a misszió egy regionális egészségvédelmi
havi lapot működtet 2001 óta, ezt ingyenesen terjeszti 40 000 példányban
2003-tól, amikor is 240 000 főre bővült az ellátottak száma, akkor ez
65 000 példányban jelent meg. Erről egyébként későbbi előadásokban
részletesebben is hallhatunk.
Működésünk
eredménye az előbb említett evidence base alapú protokollok, konszenzus
konferenciák és ezek az akkreditált továbbképző tanfolyamok. Ezeknek az az
előnye is megvan, hogy ezt kivételesen nem gyógyszergyár szponzorálja, tehát a
nem kívánt mellékhatások is sokkal kisebbek.
Eredmények között
tartjuk számon, hogy egy-egy adott területnek van nem csak ingatlantulajdonosi
gazdája, hanem szakmai gazdája is, egy érdekeltségi rendszert támogat a
misszió, ez az itt dolgozóknak a munkakörülményét és a diagnosztikus
feltételeket is javítja. A minőségi szolgáltatás mellett tulajdonképpen
megjelenik a hatékonyság is, ez is fontos szemponttá válik. Lényeges eredmény
tulajdonképpen a patikai forgalomnak az extenzív növekedése csökken a
protokollok bevezetésével, az ellátások, amelyek lakosság-közeliek, az
alapellátási illetve az egyes szakellátásoknak a fejlesztésével, bővítésével az
indokolatlan hospitalizáció is ésszerű keretek között csökken vagy
csökkenthető. És talán az egyik leglényegesebb szempont, amikor az ellátás
során a pénz követi a beteget, és ennek komoly jelentősége lehet hosszú távon,
hiszen a finanszírozás nem az intézmény nagyságától, az ágyszámtól és egyéb
paramétertől függ.
A modell
természetesen még mindig csak modell, mint az elején említettem, nem sikerült
még a modell teljesítményéről, a modelleknek az eredményeiről egy egységes
véleményt alkotni. Több nyitott kérdés is maradt számunkra. Ki az ideális
ellátásszervező vagy szervezők? Jelenleg, mint láthatjuk vagy tudjuk, az
szervezi ezt az alapellátás, szakellátás illetve a kórházi ellátást. A
leglényegesebb szempont, hogy egy egységes menedzsment kialakulhat egy adott
ellátási területen. Mert egységes menedzsment, egységes gondolatrendszer
szerint lehet csak egy jól prosperáló modellt működtetni. Hiszen most ahány
önkormányzat, annyi intézmény, annyi önálló és független menedzsment, ez csak
partneri kapcsolatokon múlhat, egy baráti jó viszonyon, hogy mi egyezséget
tudunk kötni egy intézménnyel, és természetesen adódik a kérdés, hogy ha
szeretnénk kiterjeszteni az irányított betegellátási modellt, ha van ilyen
akarat, akkor milyen garanciális feltételekkel és milyen tulajdoni viszonyok
mellett lehet ezt a teljes kockázatot átvállalni.
Dr. Jóna
Gabriella: Tisztelt Kollégák! A
misszióban az ellátás minőségének a javítására elsősorban a háziorvosok
munkáját szerettük volna szervezni, könnyíteni és javítani. A háziorvosi
ténykedések közül mind a prevenció, mind az effektív ellátás, definitív
ellátás, mind a továbbutalás nagyon fontos, mégis, a gondozást azért emelném
ki, mert ez az a legnagyobb betegcsoport, aminek a gondozása során, akár
hipertónia, akár szívbetegség, akár diabétesz miatt gondozza a háziorvos, a
legtöbb eredményt lehet elérni, illetve, hogy úgy mondjam a
legköltséghatékonyabb a minőségi gondozás folytatása. Ez egy nagy
betegcsoportot képvisel, népbetegségekről van szó, mi megpróbáltuk a gondozást
először is tanulmányozni, aztán protokollt csinálni rá vagy követni, ennek egy
pár eredményét szeretném most megmutatni, mégpedig a hipertónia gondozás
eredményét.
Az, hogy miért,
mennyivel van előnyben vagy mennyivel másképp történik az IBR-ben a hipertóniás
vagy diabéteszes betegek gondozása, abból azt emelném ki, hogy egyrészt van egy
olyan műhelyünk, amit továbbképzésnek vagy megbeszélésnek hívunk. Itt
rendszeresen összejönnek a hasonló helyzetben, hasonló területen dolgozó
háziorvosok, de az ország különböző régióiban is valaki valamit, többnyire
ismereteket közvetít, de gyakorlati tapasztalatokat vagy műhelytapasztalatokat
nem nagyon szoktak kicserélni, legfeljebb egy-egy kongresszuson az utána lévő
vitában, de ott sem a tér, sem az idő nem megfelelő erre.
A másik, amiben
előnyben lehetnek azok a kollégák, akik IBR-ben dolgoznak, az a tény, ami eddig
még senkinek nem adatott meg, hogy a háziorvos az összes betegének az összes
ellátási adatát megkapja, tanulmányozhatja, sőt egy rendszere van rá, amiből
megismerheti, hogy mi történik a betegével. Nem csak azt, hogy hol járt az a
beteg, aki meg se fordult nála, mert magát utalja be – tudjuk, Magyarországon
ez így szokás –, hanem azt is, hogy mondjuk hetente jár CT-re. Legalább
figyelmeztetni tudja, hogy ez veszélyes vagy akár életveszélyes. Azt is látja,
hogy hová jár kórházba; hol íratja föl a receptjeit, nagyon sokszor több helyen
is; a kórházban mi történt vele, mennyibe került ez. Ez valóban egy nagy
lehetőség, egy más rálátást, egy más dimenziót ad a háziorvosnak, nem a végeken
dolgozik és könyvel, hanem egybefüggően látja, hogy mi történt a betegével. Ez
az, amit Tamás is említett az előbb, ez a fürkészés.
Tehát az, hogy mi
az alapellátást javítsuk és standardizáljuk, mint IBR cél, ehhez rögtön kaptunk
bizonyos eszközöket, ha jogi eszközöket nem is, de legalább informatikai vagy
tájékozódási lehetőségeket. A másik pedig, hogy azzal, hogy minden ellátás
szintjén van szolgáltatói kapcsolatunk, tehát nekünk kontraktusaink vannak
járóbeteg, fekvőbeteg ellátó intézetekkel stb., azzal az egyes ellátási
szinteket is összekapcsoljuk, kicseréljük a tapasztalatainkat, bizonyos
elvárásokat is megfogalmazunk és megpróbálunk egy összefüggő, egységes
színvonalú és egységes nézetű rendszert kiépíteni, természetesen ehhez
hozzájárul az érdekeltségi rendszer is nyilvánvalóan.
A megvalósítás
módja az, hogy protokollokat dolgozunk ki, megbeszéljük ezeket, képzéseket
tartunk, továbbképzéseket, a különböző ellátási szintek között is konszenzust
próbálunk itt teremteni, és erre példa az, hogy a hipertónia protokollt hogy
építettük föl. A hipertónia kezelésére, minthogy ez a leggyakoribb gondozandó
betegcsoport, nemzetközi és magyar ajánlások szerint, de adaptálva a mi saját
viszonyainkra mindenütt, ami műszer, szakma, tapasztalat létrehoztunk egy
protokollt, ami tudományos bizonyítékokon alapul, standard tartalmú.
Tehát minden protokollunkban le van írni, hogy
miért mire fókuszálunk, mi a legfontosabb nekünk, a hipertóniánál például a
gondozás a legfontosabb, tehát az, hogy beszedje a beteg, rendszeresen járjon.
Nálunk ez az. Nem az, hogy pont milyen gyógyszert választunk, hanem a gondozás,
tehát a háziorvosi gondozás. A költségeket is nézzük természetesen, és
megpróbáljuk monitorozni, megpróbálunk egy olyan rendszert kiépíteni, amivel
nem csak azt közvetítjük a háziorvostól a beteg felé, hogy mit szedjen, hanem
azt is, hogy mit szedett be és azt, hogy milyen eredményt értünk el. Ezért egy
gyógyszerlistát építünk be a protokollba, mi ott eldöntjük együtt a
háziorvosokkal ezeken a képzéseken, hogy mely gyógyszereket érdemes leginkább
adni, az a legfontosabb, hogy hatásos legyen és lehetőleg a költség is alacsony
legyen mind nekünk, mind a beteg szempontjából, azért, mert az a
tapasztalatunk, hogy az extrém drága gyógyszereket nem váltják ki a betegek. De
a gyógyszerkiválasztásnál nagyon fontos szempont, hogy a compliance, tehát a
beteg együttműködési készsége megfelelő legyen, tehát lehetőleg egyszer kelljen
beadni, egyszerű legyen, kevés mellékhatása legyen és hozzáférhető, tehát
kapható is legyen, ne ilyen fantomgyógyszer legyen, amit az ember kinéz a
listáról, mert ez jónak tűnik vagy olcsónak tűnik, csak olyat, amit már
bevezettek, tudjuk, hogy kapható, elérhető.
Azért választunk gyógyszerlistát a
hipertóniánál több száz, de a legtöbb gyógyszercsoportnál több tíz gyógyszer
közül, mert így könnyebb a választás, nem kell végignézni minden alkalommal,
hogy melyik az adott készítményből a legolcsóbb, hogy úgy mondjam, nem is
biztos, hogy lehet kapni. Ráadásul egyik 30 szemes, a másik 28, harmadik 20
szemes, hanem mi kiszámítjuk terápiás napra, költségre, mennyibe kerül a
betegnek, mennyibe kerül nekünk, és így állítjuk össze. Ráadásul össze tudjuk
hasonlítani, hogy ki mit ír föl milyen eredmények vannak, tehát a háziorvosok
szokásait is össze tudjuk nézni, ők egymás között a költségeket, a
használhatóságát is figyelni tudják, és ezért egy benchmarking rendszert
alakítottunk ki.
Azt, hogy ezt a
protokollt, amit együtt alakítottunk ki, együtt fogadunk el, tehát mindenkinek
azonos beleszólási, szavazati joga van, utána megnézzük, hogy működik, tehát
betartják-e, tényleg megtörténnek-e a vizsgálatok, de leginkább azt, hogy
gyógyszert írnak-e. Tudjuk, a hipertóniásoknál a legnagyobb probléma
világszerte, és ez áll az érdeklődés homlokterében, hogy nem szedik igazán a
betegek a gyógyszert, hiába írjuk föl, nem részesülnek megfelelő kezelésben,
nem érik el a célvérnyomást. Tehát attól függően, hogy milyen ország milyen
felmérése 10–30%-a részesül a hipertóniásoknak megfelelő ellátásban.
Mi azt meg tudtuk
nézni azokból az OEP által visszaküldött felhasználási adatokból, hogy a mi
orvosaink milyen gyógyszereket írtak föl, a betegek miket váltottak ki és hogy
mennyit szedtek. Ez a gondozásmonitorozáshoz még egyszer azt, hogy az orvosok
fölírták, a beteg kiváltotta-e és szedte-e a gyógyszert a
gondozásjelentésekből, a gyógyszerfelírásokból illetve a kiváltásból meg tudtuk
nézni. Ezeket az adatokat használtuk föl, tehát amint látható a háziorvosok
saját gondozásjelentését; az OEP által visszaküldött gyógyszerkiváltásról szóló
jelentést, ahol mindenütt látjuk, hogy X TAJ számú beteg milyen gyógyszert
váltott ki, kiváltott 2 doboz Monoprilt, csak hogy egy számot mondjak, ezen a
napon és ennyi pénzért, és legalább kiváltott 2 hónap múlva vagy 5 hónap múlva
vagy soha többé nem váltott ki gyógyszert. Megnézhetjük, hogy ugyanaz a beteg
bétablokkolót, diuretikumot szedett-e, váltott-e ki. Tehát ezt, valamint azt a
jelentést, amiben a háziorvos a gondozottak számát jelzi minden hónapban, most
már TAJ számra, tehát beazonosítható, hogy ki van számon tartva mint gondozott
hipertóniás, és látjuk, hogy ki váltott ki gyógyszert valójában.
Azt látjuk ezen a
táblán, hogy az első oszlopban szerepelnek a háziorvosok, számot írtunk, hogy
ne név legyen, ne legyen beazonosítható. A másodikban praxis létszám. Látható,
hogy a felnőtt praxisainkban olyan durván 2 000 az átlag, van kisebb praxis
is de nagyobb is. A gondozottak száma látható, valamint a gondozottak aránya a
praxislétszámhoz képest. Ez a gondozottak aránya a praxislétszámhoz képest
átlagban 15% ugyan, de látható, hogy van olyan háziorvos, aki nem gondoz
egyetlen beteget sem hipertónia miatt, egyet sem; és van olyan is, akinél a
gondozotti arány 23–24%. Ha tudjuk, hogy nemzetközi viszonylatban általában
20–25% az, amit hipertóniagondozásnak, mint minőségi indikátort el tudunk
fogadni, akkor azt mondhatjuk, hogy a 15% alacsony nálunk, bár néhány
háziorvosunk eléri a nemzetközi szintet, de ez elsősorban abból adódik, hogy
néhány orvosnál egyáltalán nincs gondozás. Ezeknek egyenként utánamegyünk, most
nincs erre idő, hogy kifejtsem, esetleg ha megkérdezitek, akkor válaszolok. Hát
ez nem igazán jó szám. Ez volt 2001. szeptemberben, amikor elkezdtünk ezzel a
problémával foglalkozni. Azt is látjuk, hogy a gyógyszerkiváltók aránya 72%. Mi
azt mondtuk gyógyszerkiváltónak 1 évet nézve, aki legalább minden nap egy fél
DDD-t, tehát definiált napi dózisnak a felét, mondjuk 75 mg Metoprololt vagy 10
mg Enaraprilt kiváltott, tehát az, aki folyamatosan váltott ki egy év alatt
gyógyszert, és legalább annyit, hogy egy fél dózist szedett. Azért így
állapítottuk meg, mert ugye ACE-gátlóból nagyobb dózist szoktunk kiírni,
majdnem mindig a DDD-nek a… vagy annyit, vagy annál többet, bétablokkolóból meg
jóval kevesebbet, diuretikumtól lehet ez diazit, abból is kevesebbet. Tehát ezt
így állapítottuk meg. 72% az elég jónak mondható nemzetközi viszonylatban is,
mert azt olvastuk, hogy a nemzetközi irodalomban általában 20–80%-ot adnak meg,
nagyon-nagyon nagy különbségek vannak. Csak úgy tudtak ennél jobbat, 70–80%-nál
jobb compliance-t elérni, hogyha nagy programot iktattak be, elektronikus gyógyszer,
compliance mérő, tehát minden gyógyszerkivételnél jelzett, és ha nem vette be,
akkor figyelmeztetést kapott a beteg. Tehát ez nem olyan nagyon rossz arány,
mert az ideális 90–1005-ot szinte sehol nem érték el a világon. 2003. júliusban
valamit javultak az értékek, de majd a végén lesz egy összehasonlító táblázat
és ott megmutatom.
Ha a terápiás
költség és a felírás betartását tekintjük, akkor azt látjuk, hogy a háziorvosok
ugyan kialakítanak egy protokollt, kialakítanak egy gyógyszerlistát, de mégis,
csak egészen kevés olyan orvos látható – ez a piros vonal – ez a protokollhoz
való igazodás aránya, tehát ha valakinek 80 vagy 90%-ban igazodik a
protokollhoz, akkor csak azokat a gyógyszereket írja föl, amik szerepelnek a
listán. Ilyen háziorvos csak kettő van, amint látjuk. A többiek általában olyan
70–40%, de olyan háziorvosunk is van, akinél 30% vagy ennél kevesebb a
protokollhoz való igazodás aránya. Persze, megkérdezhetnénk, hogy akkor mért
nem szólt, amikor kiválasztottuk, hogy nem ért egyet, nem beszélve arról, hogy
ehhez már elég ügyesnek kell lenni, hogy ne essen bele olyan gyógyszer a
felírásban, ami szerepel a protokollban, mert elég nagy a lista. Megint azt nem
írtam le, de ha érdekel, akkor arról is tudok beszélni. Mi azt gondoltuk, hogy
a 68–70%-nál nagyobb arány lenne az ideális, ha legalább a háziorvosaink zöme
ezt betartaná, de ez nem így van. Ebből is látszik, hogy milyen kényes kérdés
ez, hogy protokoll, jó, vannak protokolljaink, például a hipertónia protokoll
magyar és nemzetközi ajánlásoknak megfelelően készítettük, ötször, tízszer
átbeszéltük, mindenkinek minden ellenérvére ott a csapat megválaszolt, tehát
közösen alakítottuk ki, és mégsem használják. Tehát látszik az, hogy nem old ám
meg az nagyon sok mindent, ha van egy protokoll, mert azért azt nem olyan
egyszerű betarttatni vagy betartani. Nyilván úgy választottuk ki, hogy a
költségek megfelelőek legyenek, de nem költség a szempont, az első szempont a
hatásosság és az, hogy könnyen beszerezhető és beszedhető legyen.
Akkor, amikor azt
láttuk, hogy az orvosaink és a betegeink egy része részint nem azt írja föl,
részt a betegek nem váltják ki sokszor a gyógyszert, és azt már nem is tudtuk
ellenőrizni, hogy mennyire szedik be. Valószínűsítjük, hogyha valaki minden
hónapban megvásárolja a gyógyszereit, akkor beszedi és nem a szemétbe dobja, de
azért nem vagyunk benne száz százalékig biztosak, hogy beszedi vagy annyit szed
be. Elkezdtük kinyomozni, hogy mért nem ír a háziorvos olyan gyógyszert, ami a
listán szerepel, vagy mért nem szól, vagy mért nem jelzi az egyet nem értését.
Azt is megkérdeztük a betegektől, részint interjúban, részint kérdőívekben,
hogy miért nem váltja ki a gyógyszert vagy miért nem szedi be. Ami érdekes
volt, a háziorvosok egy jó része elmondta, hogy nem ért egyet, és akkor mégse
szól, amikor ott ül ezen a megbeszélésen, ez azért érdekes.
A második leggyakoribb
az volt, hogy túlterhelt. Ez azt jelenti, hogy esetleg át kéne állítani a
betegét nem csak azért, mert protokollhű akar lenni, hanem ő is valami másik
gyógyszert találna jobbnak vagy hasznosabbnak. De borzasztó túlterhelt, és egy
beteg átállítása elég sok időt igényel, el kell magyarázni, hogy miért, hogyan,
pláne ahhoz, hogy ez meggyőző legyen, nagyon sok időt igényel, és a
túlterhelésre hivatkoztak, ez valószínűleg egy nagyon komoly ellenérv.
A harmadik, nem
kevésbé problematikus ok az volt, hogy nagyon gyakran a háziorvos beállítja, a
beteg elkerül más miatt akár kardiológushoz, akár mit tudom én hová, és ott
helyből átállítják, ezt most nem részletezem, hogy miért, jóhiszeműen, vegyük
úgy, hogy átállítják. Utána a beteg bekerül kórházba, mondjuk az anginája
miatt, és ott megint átállítják. Azzal együtt, hogy a betegnek nem az az érzése
lesz, hogy egyre okosabb és okosabb emberekhez kerül és egyre modernebb és
modernebb gyógyszereket kap, ami a drágaságukból látszik. Hanem egyszerűen azt
mondják el a betegek, és ezekből az interjúkból a másik oldalon ki is derül,
hogy ezek az orvosok, nahát… és inkább sutba vágják sokszor és nem is szedik
rendesen, mert rivalizálást látnak benne, meggondolatlanságot látnak benne,
tehát ez egy nagyon kellemetlen probléma. Aztán van úgy, hogy azt mondják, hogy
a beteg állt ellen és nem akart változtatni. Nem egyszer azt mondják, hogy a
betegek nem szeretik az olcsóbb gyógyszert, mert kevésbé hatásosnak vélik.
Mindenütt a világon a beteg együttműködési készsége meg az, hogy elhiszi, amit
a saját orvosa, mert neki a kezelőorvosa, a háziorvosa mond neki, az minőségi
indikátor. Tehát valószínűleg itt kell nekünk is változtatni első helyen, és
legkomolyabban, hogy segíteni kell a háziorvost abban, hogy jobban
kommunikáljon, hogy idő szabaduljon föl, vagy igénybe venni másokat, hogy a
beteg felvilágosítást segítsék, mert valószínűleg ez a leggyengébb pontja
pillanatnyilag, nem a szakértelem.
Miért nem szedik a
betegek a gyógyszert? Erre nagyon sok minden van, hogy a leggyakoribb azért az
volt, hogy a betegek nem igazán tudták, hogy egy életen keresztül kell
gyógyszert szedniük, hanem méréstől változóan szedtek gyógyszert, és így lesz
az önvérnyomásmérés mint egy egyébként hasznos módszer, egy kvázi megrontója a
hipertóniakezelésnek, mert hol beszedik, hol nem, emelnek dózist önkényesen,
változtatják ez egy komoly gond volt.
Természetgyógyász
mindenütt van a világon, valószínűleg ezt tudomásul kell venni és meg kell
próbálni tényleg ráhagyni a betegre, hogy válasszon, csak el kell mondani és
föl kell világosítani róla.
Az, hogy miért
ilyen alacsony a gondozási arány nálunk, annak nem csak olyan okai vannak, hogy
az orvos meg a beteg nem tartja be ezeket a szakmai szabályokat, amit mi
közelebbről saját protokollunkban rögzítettünk, hanem az is, hogy nem voltak
megfelelőek a gondozási listák. Volt olyan háziorvos, akinek kiderült, hogy az
ő rendszere, amit használ, abban nincs gondozás vagy nem megfelelően működik,
informatikailag nem megfelelően működik, és ezért nem látszik, hogy ő gondoz
beteget. De volt akinek nem volt fontos, vagy elkerülte az elején a figyelmét,
tehát ilyen technikai okok is vannak. Ebből azt a tanulságot vontuk le, hogy
igenis néznünk kell, hogy ki gondoz vagy hogyan, tehát folyamatosan követni
kell és időnként auditot kell tartani, mert azt is meg kell nézni, hogy az a
beteg megvan-e még, nem lépett-e meg vagy szóval, hogy miért nem jön, és aki
nem jár, azt vissza kell hívni. Tehát erre egy egész rendszert kell kiépíteni.
Tehát végül is,
annak alapján, amit tapasztaltunk, tehát azt, hogy a betegek nem járnak
rendszeresen, nem szedik rendszeresen, az orvosoknak nincs idejük elmagyarázni,
egy komplex programot állítottunk össze, amiben szerepel az orvosképzés, egy
továbbképzés, betegnevelés, audit, speciális rendszer, amivel a betegeket
behívjuk. Nővéreket kéne képezni, akik támogatják a háziorvost hasonlóképpen a
diabetológus nővérekhez, akik életmódtanácsot adnak, rendszeresen megbeszélik
az előkerülő problémákat, és akkor valószínűleg jobb lehetne a mi gondozásunk is.
Tehát végül is az egyik célunk, hogy minőségileg jobb legyen az ellátás; a
másik, hogy a beteg is elégedettebb legyen, észlelje, érezze, hogy jobb az
ellátás vagy jobb az egészségi állapota, főleg, hogy hosszú távon jobb lesz
remélhetőleg; és az, hogy mindenki a maga kompetenciaszintjén lássa el a
beteget, elsősorban a hipertóniánál. Ez arra vonatkozik, hogy a hipertóniás
beteg ne járjon kardiológushoz meg szakrendelőbe meg kórházba a hipertóniáját
beállítani, mert az a háziorvos dolga, ő tudja követni, ha nem jelentkezik, tud
szólni neki, innentől kezdve felelős és tudja, egyéb helyen elkallódik a beteg,
és ez az egyik legnagyobb gond a hipertónia gondozásánál.
Hogy mi két év
alatt mit értünk el, erre mutatnám meg ezt a két ábrát a végén. A mi gondozottjaink
aránya a pirossal bekeretezett, 2001. szeptemberében volt 15% és 2003.
júniusban – akkor csináltuk ezt a vizsgálatot – akkorra 22%-ra sikerült
föltornázni. Ami még mindig nem az optimális, de látható javulást értünk el,
míg a gyógyszert kiváltók aránya 72% volt, ahogy az előbb is mutattam, a
tartósan gyógyszert kiváltók aránya; és a 2003. év közepére ez 76%-ra
emelkedett. Tehát valamelyest javult ez, és ekkor kezdtük el a programunkat,
amit a közeljövőben fogunk értékelni, 2004. 6. hónapjáig, csak nem kaptuk még
meg eddig az adatokat – mert sajnos, Tamás mondta az előbb, hogy 3 hónap
késéssel kapjuk az adatokat, de ez igazából a gyakorlatban még több is. Nagyon
szívesen megmutatnám és nagyon remélem, hogy jobb lesz, ha nem, akkor világgá
kell mennünk.
Itt vannak a
doktorok, hát nem nagyon sokat változott az együttműködési készségük.
Köszönöm szépen a
figyelmet.
Dr. Varga
Terézia: Tisztelettel köszöntöm
Önöket. A most következő két előadás a prevenciós tevékenységeinket mutatja be
Önöknek, mindazt, mit a misszió irányított betegellátásban végzünk. A prevenció
szintén egy kiemelt tevékenységi köre ezeknek a modelleknek és egy
jellegzetessége, de én nagyon rövid leszek, ígérem, mert megállapodtunk a
következő előadóval, hogy ő fog nagyobb részt beszélni, hiszen ő háziorvosként
nagyon aktív prevenciós tevékenységet végez, és Önöket inkább az érdekli, hogy
a gyakorlatban a háziorvosnak ezzel milyen tapasztalatai vannak, milyen
eredményei, milyen problémái. Én csak általánosságban szeretném egy picit a
prevenciós tevékenységünket bemutatni Önöknek, és utána, ha van kérdésük,
nagyon szívesen válaszolunk mindannyian a kérdésekre.
Már több slide-on
is látták, hogy magának az irányított betegellátási modelleknek az alapját a
43/1999.sz.. törvény határozza meg. Ezt már elmondtuk többször is, hogy költségvetési
törvény szabályozza évről évre a rendelkezésre álló forrásokat és a pénzügyi
modell októbertől szeptemberig tart.
Hogy mi a célja? Ez
is elhangzott már többször, én a legutolsó bekezdésre hívnám fel a figyelmet,
mert a prevenció szempontjából számunkra az a legfontosabb cél, akik a
prevencióban dolgoznak, illetve a háziorvosoknak, mindenkinek, hogy a lakosság
egészségi állapotát próbáljuk maximalizálni, és az életminőségüket. Ugye mert
ez olyan dolog, hogy nincs egy elért egészség, ezt folyamatosan lehet
fejleszteni, az életminőséget folyamatosan lehet javítani.
Erről is volt már
szó, csak a folyamatot szerettem volna, hogyha látják, hogy 1999-ben 9
szervezővel indult el az irányított betegellátási rendszer, és akkor összesen
120 000-n voltak a rendszerben, most 2004. júliusában nagyon bővült a
rendszer, 2 millióan tartoznak már ebbe, 2 millió lakos, tehát Magyarország
egyötöde, ezt 18 szervező fedi le ezt a 2 millió lakost. A misszióhoz ebből
240 000 fő tartozik.
Ez az, amit most a
táblázatból elmondtam. Ami fontos ebből, hogy az OEP 500 Ft/fő/év plusz
kiegészítő forrást biztosít a prevenciós tevékenységek végzésére. Tehát
mindazokra a tevékenységek végzésére, amire a háziorvosnak vagy a modellben
résztvevők prevencióra fordíthatnak.
Nagyon fontos, hogy
a megtakarítás, ami a modellekben keletkezik, csak az egészségügyön belül
használható fel, tehát az egészségügyi továbbfejlesztésekre lehet fordítani.
Nagyon sokan
ellenőriznek minket, ezen megint továbbugrom, mert ez nem közvetlen a
prevenció, de a prevenció területét is érintik ezek az ellenőrzések. Folyamatos
negyedéves kötelező jelentések az OEP felé a prevenciós tevékenységeinkről,
illetve egyéb jelentések, ellenőrzések, most volt egy ÁSZ vizsgálat az egész
modellekre kiterjedően, vagy most van még folyamatban.
Amint említettem
már, az IBR-ekben résztvevőknek prevenciós tevékenységet kötelezően előír a
törvény, tehát kötelezően folytatni kell. Nem lehetséges kettős finanszírozás,
tehát nem lehet prevenciónak elszámolni olyan tevékenységet, amely egyébként
háziorvosi kompetencia és az OEP finanszírozza. Minden prevenciós tevékenységet
prevenciós tervben kell rögzíteni, az OEP-nek beadni és csak engedélyeztetés
után lehet folytatni. Ahogy látták, 18 szervező van, mind a 18-an nagyon eltérő
prevenciós palettát vonultatnak fel, de ez így természetes, tehát egymástól
eltérnek a prevenciós programjaink, és ez jó is, hogy eltérnek.
Ez csak egy ilyen
szép harmonikus kép, ezt kevésbé látni, de mi ezeket tartjuk a misszió
prevenció általános céljainak: az életminőség javítását, a jó minőségben megélt
életévek számának növelését és a lakosság egészségtudatosságának erősítését,
amit majd a későbbiekben bemutatunk, hogy hogy próbálunk erősíteni.
Ez az a
kapcsolatháló, ami lefedi nálunk a misszió modellben a prevenciót, látható,
hogy mi egy központi prevenciós teamben szervezzük az egész modell prevenciós
tevékenységét. Az egyik oszlop a prevenciós tevékenységünknek a háziorvosok, a
másik oszlop a prevenciós aktivisták, és természetesen a lakosság és a célcsoportok,
akik felé irányul az egész tevékenységünk. Prevenciós aktivistákra azért van
szükség, mert láthatták, hogy 240 000 lakos van, 144 háziorvos, elég nagy
területi lefedettségünk van, egy központi irányítással csak úgy tudunk
mindenhová eljutni, hogyha helyi, helyben lévő prevenciós aktivistáknak a
segítségét vesszük igénybe és segítenek nekünk.
Nagyon röviden:
négy alapvető prevenciós tevékenységet végez a misszió, amit az OEP elfogadott.
Ezek nem sorrendek.
Az
egészségkommunikáció, már volt róla szó, 2001. szeptemberében indítottunk egy
egészségvédelmi havi lapot, Misszióvilág néven, ami akkor 40 000
példányban került terjesztésre, gyakorlatilag minden háztartásba elkerült.
Nagyon szeretik ezt az emberek, hiszen alapvető olyan információkat próbálunk
számukra közölni, ami érdekli őket, és az egészségüket, életminőségüket esetleg
befolyásolhatja. 2003-tól, a bővüléstől ez 60 000 példány lett, úgyhogy ez
egy nagyon nagy számú havi egészségfejlesztési, egészségvédelmi lap.
Az iskola
egészségfejlesztési programunk 1999-től folytatódik.
Van a belső
pályázati rizikócsökkentő programunk, ami 2001-től.
A kérdőíves szív
érrendszeri rizikófaktor szűrés.
Erről a két
utóbbiról nagyon részletesen majd az utánam jövő előadó fog szólni a háziorvos
gyakorlati tapasztalatait is bemutatja. Úgyhogy én csak az első kettőről
szeretnék nagyon röviden: nagyon jól szemlélteti ez a kis kimutatásunk, hogy a
programokban résztvevők 60%-a testsúlycsökkenésről számol be; 53%-uk
vérnyomáscsökkenésről; 10%-uknak a szedett gyógyszerek csökkenhettek; 50%-uknak
nőtt az önbizalma, változott az életmódbeli szokások. Ezeket kérdőíveken
kérdezzük le, úgy, hogy háromhavonta önkitöltős kérdőívvel kérdezünk rá arra,
hogy mennyiben változtatott, vagy változtatott-e az életmódszokásán, a
táplálkozásban, a fizikai aktivitásában; és a szubjektív egészségi állapotát is
51% jobbnak ítélte meg a programokon való részvételt követően.
Hogy mi a mi
feladatunk, a prevencióval? A háziorvosok prevenciós munkájának segítése, az
érdekeltségi ösztönzési rendszer kidolgozása, a problémák kezelése, szakmai
segítségnyújtás.
Köszönöm szépen a
figyelmüket. Tisztelettel átadnám a következő előadónak, Dr. Kazinczy
Erzsébetnek, mert ő a gyakorlatban tudja a háziorvos szerepét bemutatni
Önöknek.
Dr. Kazinczy
Erzsébet: Szeretettel üdvözlöm a
résztvevőket. Egy olyan kérdésem lenne, hogy Önök között vagy köztetek
háziorvos? Jól van.
Tehát én egy
szenvedő háziorvos vagyok, aki a misszióval együttdolgozik. Az én községem
Nagytarcsa, ami Budapest mellett van, ez egy 3 000 lakost összefogó kis
község. Az a fura helyzet áll fönn Nagytarcsán, hogy én ugyan egyedül vagyok
háziorvos, de tudjátok, hogy ez a 3 000 fő azért nagyon sok. Nagytarcsa
egy olyan község, ahol van honvédség. A honvédség körülbelül 600–700 embert fog
ebből levenni, tehát ezért van nekem olyan 2 300 betegem. Ez a község egy
olyan község, ami vegyes. Egyre ritkább már szerencsére, nagyon sok helyen van
gyerekorvos, ha nálunk megosztásra kerül sor, akkor mi is azt szeretnénk,
hogyha gyerekorvos is lenne majd mellettem, ketten dolgoznánk.
Én a misszióba
2001. júniusában léptem be szerződéssel, azzal, hogy majd meglátjuk mi lesz.
Nem igazából volt róla elképzelésem, tulajdonképpen az irányított betegellátási
rendszer mit jelent. Én azt gondoltam, amikor nagyon sokan kérdezik tőlem az
ismerősök közül, hogy ugye ez úgy működik, hogy a legolcsóbb gyógyszert
adjátok, és ugye csak oda mehet a beteg, ahová irányítjátok? Ez közel sem így
van. A beteg oda megy ahová akar, mint mindenhol, és nem a legolcsóbb
gyógyszert adjuk.
A mai alkalommal én
a prevencióról szeretnék beszélni, hogy ez községünkben hogyan történik.
Prevenció az előtt is volt, mielőtt én a modellbe csatlakoztam volna, mert
tudjátok, ti is csináltok vércukorvizsgálatot, vérnyomásmérést, mindent. Míg a
modellel közösen nem dolgoztunk, nálunk az előzőekben úgy történt, hogy mi a
rendelőben csináltuk a vércukor meghatározását és a vérnyomásmérést is. Voltak
olyan hónapok, amikor megbeszéltük a munkatársakkal, hogy most például
júniusban fogunk mindenkinek vérnyomást mérni, vagy vércukrot. De ez nagyon
szűk terület volt. Nagyon jól kihasználtuk a faluban, hogy tüdőszűrésekkel
összekapcsoltuk, tudniillik tüdőszűrőbe nem csak az a beteg jön el, aki amúgy
is mindig látogat – idézőjelben –, hanem az is, aki nem jön, de ott kötelező
megjelenni. A tüdőszűrőknél csináltunk mellszűrést, vércukor és vérnyomás
ellenőrzést. De ugye ott nincs igazából alkalom arra, hogy levetkőztessem,
megvizsgáljam, tehát az szintén egy gyorsabb szűrési rendszer volt. Amikor az
irányított betegellátási rendszerbe beléptem, akkor sokkal tervszerűbb lett ez
a munka és sokkal aktívabb és sokkal átfogóbb.
Mit jelent az, hogy
tervszerű? A modellkísérletben megbeszéltük, hogy a 35–65 év közöttiek a
legveszélyeztetettebb egyének, tehát ezeknek szűrésértékét kell kiemelni. Aktív
azért, mert a modell, tehát a misszió csinált egy szűrőlapot, amibe olyan
speciális kérdések vannak, amit az egyén kitölt, és aszerint, hogy ő hogy él,
tehát az életformájára, a táplálkozására, mindenféle szokására tesszük fel a
kérdést, hogy hogy él, ezekből a kérdésekből és a válaszokból tudunk
következtetni. Hogyha te ezt csinálod, akkor majd mi várható. Tehát ilyen
értékelés folyik. Mit ezt a faluban a szűrőnapot nagyon szépen terjesztjük,
erre majd később rátérek. Azért aktív, mert mi keressük meg, tehát nem várom
meg, amíg az egyén bejön a rendelőbe, hanem én személy szerint meg is keresem.
A szűrések miért
szélesebbek és átfogóbb jellegűek? Azért, mert ha már egyszer a páciens bejön –
és az nem kell, hogy beteg legyen – a rendelőbe valamilyen okkal, vagy a szűrés
által behívjuk, akkor ha már az van a kérdőívén és azt hozza ki az értékelő
rendszer, hogy neki a szíve és az érrendszere van veszélyeztetve, ha már
egyszer megvizsgálom, és ha már egyszer időt töltök vele, akkor természetesen
nem csak ezt az egy problémáját fogom neki megvizsgálni, hanem az egész embert
nézem.
Azt tudni kell,
hogy nálunk a minimumfeltétel a misszióhoz tartozó háziorvosi rendelőben nem
ugyanaz, mint amit az OEP előír, tehát amit a törvény előír, hogy a
minimumfeltételnél mit kell, fültükröt, stb. Nálunk ez lényegesen tágabb és
lényegesen jobban fel vagyunk szerelve. Ez is nagyon jól használható, hogyha
bejön a beteg, mert van az EKG, van a dopler, van a colter, laboratóriumot
tudunk csinálni, tehát minden olyat, amit netalántán más kolléga elküld
máshová, mi azt ott helyben meg tudunk csinálni. Arra már kitértem, hogy
fizikális vizsgálatnál minden elváltozást megnézünk.
Mi szűrésnek az
alappillére nálunk? Tehát a kérdőívek kiosztása és begyűjtése. Nem igazából kis
munka. A kockázatcsökkentő a programot a felnőtt lakosság körében, tehát azon
kívül, hogy szűrünk, tehát próbáljuk a problémákat majd megoldani, és az, hogy
hogy történik a felnőtteknél, arra ki fogok térni, és amint már az említették,
hogy az iskolások körében is folyik szűrés és az egészségnevelés és az
egészséges életre való oktatás. A gondozás, amikor megszűrjük a lakosságot és a
kijelölt embereket, és ha ott netalántán problémát találunk, akkor
természetesen gondozásba vesszük. Ez nagyon jó, tudniillik a gondozás már nem
akkor történik, amikor a megjelent betegséggel megjelenik a páciens, hanem
akkor, amikor még csak gyanú van rá, de már problémás eltérések vannak a
leleteiben.
Technikai
megvalósítása. A kérdőíveket megtartjuk a modellkísérlethez ingyen és
bérmentve. Prevenciós aktivisták vannak kinevezve minden háziorvoshoz. Ez a
háziorvostól függ, hogy hány munkatárssal dolgozik, nálam ez úgy valósul meg,
hogy van a védőnő, aki a prevenciós aktivista, van két ápolónő és van egy
asszisztensnő. Elég sok, ha belegondoltok.
A módjai. Személyes
megkeresés, és ez a legtöbb. Rendelőben és amikor várakoznak, ha látjuk a
kinyomtatott névsorból, hogy még van olyan a várakozók között, aki nem töltötte
ki, odaadjuk, amíg várakozik, addig szépen kitölti. Klubokban, nyugdíjas,
kismama, szülők klubja, csak azt tudni kell, hogy ezekbe általában ugyanazok
járnak, tehát egyszer lehet csak igénybe venni. A védőnő a látogatások
alkalmával, de nagyon ritka az, hogy a kismama, aki szült, 35 évnél idősebb,
tehát ott a család és a nagyszülők elérhetőek. Általában 25–30 szűrőlapot
tudunk egy hónapban, és ennyit reális is megcsinálni.
Az orvosnak a
feladata. Ellenőriznem kell annak ellenére, hogy 3–4 ember dolgozik mellettem,
hogy hol tart a névsor, ki van-e osztva a lap, ki van-e töltve, és egyáltalán.
A szűrőmunkánál még az is, hogy ha odaadja az ember a szűrőlapot, hogy akkor
ugyan hogy fogadja az a beteg. Ugyan nem mondja, hogy doktornő, menjen már a fenébe,
annyit mindent kell írni és annyi mindent kell csinálni, tehát ezekre is
reagálni kell, de ez nem az ápolónő és az aktivista feladata, hanem az az
orvosnak a feladata. De azt tudom, és az tapasztalat, hogy a szűrőlapot oda
kell vinni és vissza kell hozni. Mert ha odaadom, iskolában kiosztottuk, hogy
majd hozzátok vissza, az nem működik, tehát kénytelenek vagyunk ezért jobban
odafigyelni.
A kiemelt személyek
behívása. A kiemelt személyek behívásában a misszió nagyon sokat segít,
tudniillik megkapjuk minden hónap elején, hogy kiket kell behívni a szűrőlapok
kitöltése után már, tehát, hogy kinek milyen veszélyeztetettsége van. A reális
szűrésnek a végrehajtásához. A létszámot tudom, mert látom a leküldött
e-mailen, hogy most nekem 20 beteget kell abban a hónapban behívni vagy 48-at
vagy 120-at, azt egy hónapban képtelenség is behívni, akkor a pontos létszámnak
az ismeretében a behívás módszerét és az időpontokat ahhoz tudom hozzárendelni.
Ha kevesen vannak, akkor telefonon, mert a telefonszámlával spórolni kéne, ha
többen vannak, akkor értesítőszelvénnyel. Arra azonban vigyázzunk, hogy az
értesítőszelvényt hogy fogalmazzuk meg. Ez a szűrés nem úgy megy, hogy utcák
szerint, vagy születés szerint, vagy névsorban, és ha már valaki kitöltött egy
szűrőlapot és behívom, akkor mindig gyanú ébred benne, hogy istenem, mért pont
engem. Tehát a behívószelvény szövegénél is nagyon vigyázzunk, hogy fogalmazza
meg az ember. Vagy aki arra jár. Ezt úgy gondoltam, hogyha mondjuk az orvos
megy hívásra, vagy védőnő vagy ápolónő járják a községet, vagy hogy a postást,
az nálunk beépített ember, mert az az egyik ápolónőmnek a férje. Innentől a
dolog nekünk könnyebb és postai bélyegbe nem kerül.
A behívásidőpontok.
Tehát a számához. Ha kevés a beteg, akkor azt mondom, hogy kedden, csütörtökön
délután rendelek és a rendelés utolsó egy vagy félóráját biztosítom arra, hogy
a betegek bejöjjenek a szűrésre. Arra nagyon vigyáznék, hogy ne kelljen várni.
Tudniillik, ha várni kell, akkor morog és otthagy. Tehát ez így nem működik,
nagyon-nagyon szépen… könnyebb most a helyzet, mivel ez az előjegyzéses
rendszerünk van, mert akkor félhat vagy ötkor jön az utolsó behívott beteg, és
onnantól már hagyok időt arra is, hogyha netalántán valaki akutan beesik és
akkor még a szűrést is meg tudjam csinálni. Tehát lehet egy picit ezzel
variálni.
Itt már ismétlődik
ez az ábra, mert hogy mi tulajdonképpen a kérdőíveknek a célja, tehát mint
ahogy mondtam, olyan kérdések vannak föltéve, amiből az értékelésnél
következtetni lehet az illető egyénnek, hogy milyen rizikóval rendelkezik és
egyáltalán milyen egészséges életmódot folytat.
Adminisztrációs
tevékenység. Hát ez a körzetben egy kicsit sok. Nem egyszerű a megvalósítása,
körülbelül napi 1 órával több munkát igényel az ápolónőktől. Ez úgy történik,
hogy megvan maga a névsor, ennek a kinyomtatása a legkevesebb. A szűrőlapok
eljuttatása, begyűjtése, hogy tudja, hogy kihez mikor vitte ki, oda is kell
menni érte, hogy ki legyen töltve. A behívások telefonon és
értesítőszelvénnyel, ugye ezt is jegyezni kell, mikorra kértem szépen vissza,
és a szelvényen mindig két időpont van, tehát azt is kell megtudni a betegtől,
hogy ő melyiket választotta. Az időpontoknak a megszervezése, a vizsgálat
lebonyolítása, fizikális és az eszközös vizsgálatok, ugye ha már eszközös, EKG
meg ilyenek kellenek, márpedig majdnem mindenkinek megcsinálom, annak is,
akinek emésztőrendszeri rendszeri problémával jelentkezik és annak is, aki
légútival. Ha valami problémát itt találok, na itt jön megint egy plusz munka,
akkor elküldöm a szakrendelésre, de úgy, hogy én beszélem meg a szakorvossal,
hogy lehetőleg keveset várjon. Odafigyelek az útjára, ha már egyszer kiemeltem
és behívom, hogy úgy legyen ellátva, hogy ne legyen visszaküldve, ne legyen
továbbküldve, tehát ehhez kell az is, hogy a szakrendelőkkel és a kórházi
kollégákkal olyan viszonyban legyen az ember, ami munkatársilag nagyon-nagyon
szuper és magasabb emberi és kollegiális kapcsolatot igényel. És ha problémát
találnak, akkor újabb időpontot kell adni, mert akkor nem hagyhatom úgy, hogy
megszűrtem aztán most nem csinálok semmit, hanem újabb időpontot kell adni és
foglalkozni és törődni kell a beteggel.
Mire kell vigyázni
a megvalósításnál? Hogy ne tűnjön zaklatásnak. Elege van a betegnek belőlem is,
ezt meg kell hagyni, tehát ez egy nagyon síkos talaj; ne ébresszek
betegségtudatot, ha netalántán valami sejtése van, akkor nem fogok tőle
megszabadulni, akkor biztos, hogy mindenfélére elmegy és minden lyukat
megnézünk, minden CT, MRI meglesz, ez egy szörnyű dolog. Erre is nagyon vigyázni
kell. Gondoskodásnak és odafigyelésnek érezze az egyén, tehát, hogy ez egy
törődés és nem egy szekálás. A vizsgálatok eredményét megbeszélni akkor is, ha
negatív. Akkor is, ha mindene negatív, akkor is le kell ülni vele és azt kell
mondani, hogy a szűrőlapon ezeket mondtad, hogy dohányzol, kávézol, a
sertéshúst az nagyon szereted, meg egyáltalán, a vállalkozók 14 órát is
dolgoznak, tehát le kell ülni, hogy igen a vizsgálat most negatív, de jó lenne,
ha erre nagyon odafigyelne a páciens. Vigyázni kell, mert ő is nagyon jól
tudja, hogy mit nem csinál jól, na most ha az igazat én a fejére olvasom, az
megint ne legyen az, hogy sértődés és bizalomvesztés legyen. Ne négyszer hívjam
be egy évben szűrésre, mert akkor megint otthagy, be sem jön. Egyeztetni kell
más vizsgálatokkal is.
Na, itt jön egy probléma, hogy milyen más
vizsgálatokkal? Ha a háziorvos kolléganők és kollégák vagytok, tudjátok, hogy
nem csak mi vagyunk, rengetegen vagyunk, nem csak háziorvosok, üzemorvos, nekik
kötelező az üzemorvosi vizsgálatot megcsinálni. Ha már megvan a lelete, akkor
nekünk arra oda kell figyelni. Divatos egészségcentrumok vannak, ahová elmegy a
beteg, ha milliót kell fizetni akkor is elmegy, és hozza nekem az
íriszdiagnosztikát, a Wolf-féle akupunktúrás valamit, és az a kolléga is
elküldi, nem biztos, hogy elküldi, de a 40%-a elküldi, figyelnünk kell hogy van
országosan megszervezve a mell, a nőgyógyász és a tüdőszűrés. Ezt is össze kell
hangolnom valahogy, és ha már például a tüdőszűrőben a kedves tüdőgyógyász
kolléga valamit talált, elküldte vizsgálatokra, hozza be a papírt, mert én arra
már nem fogom elküldeni. És akkor azt csinálom, hogy kitölttetek vele
szűrőlapot, mintha nálam jelentkezett volna, s mivel megvannak a leletei, ha
negatívnak találom, akkor az már bekerül a rendszerbe és így akkor a
gondozásomnak az irányítását jobban megteszi. Bármilyen más okból történt a
kivizsgálás, akkor annak az eredményének a befogadása és a beépítése.
Volt olyan, hogy
jogosítvány, azt is be kell építenünk, vagy valakinek allergiája volt vagy
fejfájása van, ezekre mind oda kell figyelni. Aztán, községünkben még van egy
másik vonal is, tudniillik az onkológus főorvos azt mondta nekem, akivel baráti
viszonyban vagyok, hogy Nagytarcsán sok a daganatos. Na, ettől én teljesen
kiakadtam, ilyen nincs, nagyon-nagyon megijedtünk, és a következőt csináltuk.
Szépen megnéztük, hogy utca szerint melyik családban ki miben halt meg.
Daganatos betegségben, vagy kinek van olyan kezelt betegsége, akinek hál’
istennek már 5 éves túlélése van, és akkor ezeknek a családoknak nem lehet
megmondani, hogy én azért figyellek, mert…, hanem jobban követjük ezeket a
családokat, főleg, ha az édesanya volt, és egyenesági rokonságban, a
gyerekeket, unokákat, bármi van, és vizsgálatokra sokkal előbb behívjuk őket,
mint ahogy ezt másokkal tesszük. De ezt is most egyeztetni kell ezzel a szűrési
mechanizmussal, amit nem adtunk föl, mert ebben a szűrési mechanizmusban csak a
légzés és emésztési elváltozásokat, tumoros, daganatos elváltozásokat
figyeljük, de ugye nem csak ebben hal meg a lakosság. Ezt szépen beépítettük a
rendszerbe, hogy ez se legyen az, hogy még ez is plusz legyen.
A közvetlen
feladata a szűrésben. Ezt már részben mondtuk, hogy a kérdőíveknek a
terjesztése, feladatok ellenőrzése, vizsgálat elvégzése, dokumentálása, ami
igen-igen munkás, vizsgálati eredmények értékelése akár jó, akár problémás, és
a gondozásba vétel és a gondozás maga. Tehát, ha valakinek kijött, hogy
betegségben szenved, akkor gondozásba kell venni, és mindezt adatokon keresztül
is, tehát a misszióval nem csak úgy vagyunk kapcsolatban, hogy mi a lapot
megkapjuk, hanem a jelentést is hónapról-hónapra, kit vizsgáltam meg, milyen
vizsgálat volt. Általában a vizsgálati eredményeket is mindig szépen beírjuk,
így kommunikálunk, és ez az adatszolgáltatás nagyon sokban segíti a mi
munkánkat, a háziorvosnak a munkáját.
Itt lép be az, hogy
nem elég a lakosságot szűrni, hanem kulcsot is kéne adni a kedves lakosságnak a
kezébe, hogy figyelj, te ezt meg ezt csinálod, de mit kell ahhoz csinálni vagy
mit lehet ahhoz csinálni, hogy megváltozzál és túléld ezt az egész fura dolgot,
ezt az egész nagyobb életvitelt, amit most csinálunk.
Nagytarcsán öt lábon álló programot
állítottunk be. Ennek a részei: a diéta, ahol szakember segített; a mozgás,
gyógytornász, háromféle mozgásformát csináltunk, gyógytorna, edzőtornaszerű,
erőlétfenntartó és volt a stretching, ami nagyon jó az izületeknek a korrekciós
mozgásoknak a visszafogására; magatartásváltozás, mivel tudjuk, hogy elég
stresszes az életünk, tehát autogén filingnek a tanulása volt biztosítva,
masszírozás, mert kell ám valami jó is, amit nem ő csinál, rajta csinálták. Ezt
nagyon szerették, fiúk-lányok, mind odavoltak és vannak is; gyógyszeres
terápiának a mérlegelése, erre majd rá fogok térni, hogy mért volt itt gyógyszeres
terápia. Tulajdonképpen ezeket az embereket, akikkel először indultunk 2002.
júniusában, a szűrt csoportokból válogattuk ki, tehát akik leadták a lapot és
igen veszélyeztetettek voltak. Tehát a 35–65 között nálunk a faluban 1 005
fő van, itt meg lehet látni a férfiak/nőknek az arányát és itt lehet látni a
szűrőlapokat is. Ha összeadjátok a lapokat, látjátok, hogy sokkal több volt a
kitöltött lap, mint amit mi értékelni tudtunk. Ez azért van, hogyha bejön 35 év
alatti, nem mondom neki, hogy ne töltse ki, mert a többi tölti. Ha 65 év felett
van és szintén ki akar tölteni, akkor töltse ki. Ezért a szám nem egyezik.
Mivel tudtam
megfogni a falumban a lakosságot? Azzal, hogy olyan ronda kövér vagy? Azt hiába
mondom neki, hogy figyelj ide, változtass életmódot, mert ez így nem OK. Arra
nem igazán figyelnek oda. De tudtam nagyon jól, hogy kik azok a személyek,
hölgyek, fiúk is aztán később, akiknek ez zavaró. Meg hajolni, meg egyáltalán,
nem olyan csinos…stb. Egyrészt a hiúságukra apelláltam, ami nagyon jó
mozgatóerőnek hatott. Tehát elindultunk azzal, hogy te kövér vagy és gyere,
mert innentől nem csak szép leszel, hanem egészséges is és 90 évig fogsz élni.
Itt válogattunk, amit most már nem csinálunk. Tehát az első csoportnál, nagyon
nehéz csoport volt, válogattunk, mert olyanokat próbáltunk kiválasztani a
jelentkezők közül, akik nagyon sokszor próbálkoztak már, tudtuk, hogy van
motiváltságuk, tehát mindenképpen jól akarnak élni és a hiúságuk is kellőképpen
hajtóerő, és mindenkinek volt társbetegsége. Tehát tulajdonképpen, amin mi
javítottunk, az a társbetegség, de a mézesmadzag ez az obezitás volt, amit mi kihasználtunk.
Ez a program indult 2000. júniusában.
Helyi lehetőségek.
Nagytarcsán nincsen semmiféle sportcentrum, nincsen semmiféle uszoda,
Kistarcsán van, de ha már el kell menni, már az is probléma, és így maradtunk a
tornateremnél, amit az iskola szépen biztosított nekünk. Vettünk bele
szőnyeget, berendeztük mindenfélét, szuperül meg csináltuk, egy kis közösségi
tornatermet csináltunk belőle. És nem utolsó sorban, hogy a misszió elfogadta a
pályázatot. Tudniillik, ha befogadja a pályázatunk, ez annyit jelent, hogy a
résztvevőknek nem kerül annyiba. Mivel hallottuk, hogy igenis prevencióra van
biztosítva pénz, hát ez a pénz azért van biztosítva, hogy ilyen esetben a
résztvevőket és a programot támogassa, mert nem ám olcsó szórakozás. Tehát a
terembért ki kell fizetni, a szőnyeget meg kell venni, a gyógytornászokat meg
kell fizetni, meg kéne fizetni, nem vagyunk megelégedve, de ez nem a missziónak
a problémája, hanem az OEP-nek a problémája, aki ebbe a pénzt biztosítja.
Tehát a pályázatot elfogadták, a lányokkal
összeültünk, megbeszéltük és így indult el 2002. júniusában. Először tehát
indult az a 20 fő, aki ki volt válogatva, utána meg aki jelentkezett, azt
természetesen befogadtuk. A két női csoporttal olyan szóbeli szerződést
kötöttem, hogy két évre lenne kötelező – idézőjelben –, jó lenne, ha két éven
keresztül végigcsinálná, mert az már egy életmódjavulást és változást is fog
majd hozni. Igen ám, de 2003-ban azt mondták a fiúk, hogy rendben van, így is a
lányok élnek tovább, ővelük mi lesz? És így összeverbuválódott az ő
jelentkezésükre 15 főből álló fiúcsapat. A 15 fős fiúcsapat jól csinálta, én
meg voltam lepődve, mert én csak a lányokra koncentráltam, és igazából jó volt,
csak ugye a csoportoknál azt kell figyelni, hogy mindig valami pluszt kell bevinni,
mert egy idő után megunják. A fiúkhoz egy olyan vezető kellett volna, a fiúkhoz
én nem mentem tornázni, ott voltam, mindig figyelemmel kísértem őket, de
kellett volna egy olyan vezető, akik egy kicsikét jobban összefogja, mert
később elemeztük, hogy 2004-ben ez a fiúcsapat széthullott, igen, nagyon
sajnáltuk, hogy ez hogy van vagy miért van. Három ember nem adta föl, azt
befogadta a lánycsoport. Úgyhogy most járnak a lányokkal, de tisztességesen
járnak, úgyhogy tényleg csak dicséretet érdemelnek.
2003-ban még
kitérnék arra, hogy a nyugdíjas csoport is indult. Na most, hogy ők meg voltak
megint… itt a sértődés, itt is idézőjelbe, hogy rendben van, ha én 65 éves
elmúltam, akkor énnekem már mindegy? Na, innentől vettük bele, hogy egy ilyen
csontritkulás megelőzésre egy ilyen nyugdíjas csoportot, és nagyon szépen
működik és járnak, és természetesen az ő tornájuk egy sokkal jobban
összeállított és inkább csak gyógytornának nevezhető.
Tehát így állunk
most. Az igazi értékelés 2004. december 15-én, most pedig a szóbeli szerződés a
résztvevőkkel. Most ez az érdekes, ha ezt összeadjuk, körülbelül 80 fő körül
van. Ezek csak a törzstagok. Amikor jön a tavasz és a lányok jobban fogyni
akarnak vagy bármi más, akkor van amikor nem férünk a tornateremben, hanem
egyszer már elmentünk, van ilyen honvédségi művelődési ház, HEMO-nak rövidítjük
mi, még fönn, a színpadon is voltunk már, annyian voltunk. Ugye ez mind
időszakos. Tehát ősszel vannak többen, tavasszal, ugye van a karácsonyi ünnep,
akkor mindenkinek van épp elég baja, akkor nem, de mindig vannak olyan
csapódott egyének. Szívesen látjuk őket, szeretjük, mert ebből a csapódott
egyénekből mindig egy-kettő törzstaggá válik. Úgyhogy, ezért nagyon jó.
Itt látjuk, az
előző vetítésen láttuk, hogy milyen a javulása. Ugye ezt már a kolléganő
mondta, hogy ezeket a lányokat nem csak évente szekálom, hanem háromhavonta is
van olyan, hogy vizsgálat, vizsgálat. Tehát van súlymérés, van vérnyomás,
szeded-e a gyógyszert, milyen gyógyszert szedtél előtte. Tehát tulajdonképpen
az útjuknak a követése, hogy a javulásuk mennyire látható. Érdekes dolog, hogy
itt sokkal jobbak a nagytarcsai átlagok, mint a misszió összese. Én azt
gondoltam, hogy ez azért van, mert ugye ott az első 20 lány, az egy válogatott
volt, ahol sokkal több volt a gyógyszer, sokkal több volt a probléma, és
ezáltal a javulás is nagyobb százalékban jelentkezik, de majd meglátjuk, amikor
2004, tehát most a végén lesz egy ilyen értékelés.
Érdekes dolog,
hogyha a programnak a hasznosságát megnézem másképp, tehát nem csak ilyen
százalékokban. A gyógyszercsökkentésnél, mindenkinek, amikor kezdtük, odaírtuk,
hogy milyen gyógyszereket szed. Most a végén, ezt is évente követtük, most a
végén mindenkinek meg fogjuk nézni, mert nagyon sok mozgásszervi volt,
emésztőszervi, hipertóniás, diabéteszes és a többi, nem az inzulinelhagyásról
van szó, hanem arról, hogy mi van még ezen kívül, amit el lehet hagyni, mert az
egészsége javul, és mindenkinek odaírtuk milyen gyógyszert szed, mennyi a
költsége. Egy átlagban havi költséget próbáltunk kiszámolni, és annak majd most
lesz az értékelése, hogy na ebből mennyi. Most, amit megnéztünk a védőnővel, a
prevenciós aktivistával, körülbelül a legkisebb az a 3 000 Ft/hó, ami
nekik már a haszon. Ha csak ezt ráfordítja arra, hogy most fizet a gyógytornáért
vagy ezekért, már megéri mert nem gyógyszerre költi, de hát nem kell neki
ennyit fizetni, szó sincs ilyenről. Érdekes dolog, hogy akivel találkozom
tornán, azt nem látom a rendelőben. Ez nekem nagyon jó. Nem panaszkodik, mert
ugye mi van? Én ülök az asztal egyik oldalán és a beteg panaszkodik, mert hogy
kövér vagyok, mert fáj a fejem, mert nem jó a gyógyszer doktornő, én felírom a
pirulát, én szomorú vagyok és hízom, ő meg ott és hízik. Na, ez a kettő dolog
így nem ment. Innentől, ugye, ahogy ez beindult, nagyon jó dolog, hogy nem jön
a rendelésre. Ott megkérdezem hogy van, jól, fáj egy kicsit a térdem. Ez
egészen más, minthogy mindig ott ült a rendelőben. Volt 3–4 olyan hölgy és 1
férfi, akivel igen-igen komoly gondjaik voltak, és most igazából… és a szakrendelésen..
ugye látom a Fürkészen a nyomát, hogyha hozzám nem jön, mert nem mer, ilyen
nincsen, de akkor hogy nem megy-e máshová. Nem megy máshová sem. És a másik,
hogy egészségesek és jól vannak, és ami aztán pénzbe nem igazából fejezhető ki.
A háziorvosnak a
szerepe ebben a programban. Hát nagyon sok dolgom van vele. Aktívan szervezni
kell, utána kell menni, mert azért ne higgyétek azt, hogy ez csak úgy működik,
hogy mert egyszer bejött…, van amikor kétszer nem volt, akkor már szólni kell,
hogy hol vagy Marika, mert hiányoltalak, vagy hiányoltunk, mert ez
csoportmunka, ugye nem én. Tehát oda kell figyelni ezekre az emberekre és
bíztatni, dicsérni kell őket, amit mind a három gyógytornász és a dietetikus is
nagyon jól csinál. A programvezetőként, és ugye minden csoportnak van egy
vezetője, és nem árt, hogyha a résztvevő, a két ápolónő, asszisztensnő meg az
orvos, mert a mi életünk sem olyan ám, hogy olyan nagyon egészséges lenne. És
ez valahogy úgy jó is a dolog, mert a doktornő odajött tornázni, vagy az
ápolónő, persze nem kötelező, természetesen. Támogatnia kell a háziorvosnak a
csoportot abban is, tehát a dietetikust, hogy hogy csinálja, mi a visszajelzés,
meg kell beszélni és egyeztetni kell. Gyógytornászt, masszőrt, pszichoterápiát,
tehát a releaxált autogéntréninget, hogyha csinálják. Ha netalántán van a
lányok közül, akinek ötlete van még, hogy na, mit kéne ebbe belehozni doktornő,
azt figyelembe kell venni, és ha lehet, akkor meg kell valósítani. Nem egy-két
ilyen jó ötlet volt már.
Az életmód automatikusan
változik. Tehát, ha már valaki veszi a fáradtságot, hogy megkeressen, el
kezdje, azokkal is van azért gondunk, de a misszió nagyon jó szakembereket
biztosít, nagyon érdekesek az előadások, hanem az iskola vezetőségével kell
egyeztetni, óraszámot kíván, tehát, hogy legyen óra.
Ezt nem ismétlem,
hogy milyen témakörök vannak.
Ez is, tudjuk, hogy
most 8 725 a gyerekeknek a száma. Itt szerencsére az én feladatom a
faluban az iskolaorvosi dolgokban nem annyira nagy, nekem vannak rendes
előadásaim, amit meg kell tartanom, szexuális felvilágosítás, dohányzás, drog,
stb., de más ahogy én tartom, és más, ahogy azt a drog szakember tartja. Na
most, ha két szemszögből hallja a gyerek, az nem éppen baj, hogyha az iskolának
az óraszáma ezt eltűri.
Aztán mi a faluban
tudtuk, hogy például az elhízás nálunk gond, egészséges táplálkozás,
dohányzásra figyelés, akkor azt a témakört egy kicsit jobban elővesszük és
jobban vezetjük, jobban odafigyelünk, de csak ennyi.
Na, hogy mit kapunk
mi ezért? Tehát a háziorvos mit kap ezért és a prevenciós aktivisták. Ha órát
adok vagy foglalkozást vezetek, akkor természetesen megvan az összeg, amit
megkap érte az ember, az előadásokért, stb., tehát még hogyha a Misszió
Világába, újságba cikket írok, még azért is. A prevenciós aktivista egy
bizonyos összeget kap havonta, ami neki a munkájának a kiadásait és egyáltalán,
a fáradtságait téríti. Ez a kisebbik, a nagyobbik az, ami a megtakarításból
adódik. Tehát, ha én ha jól dolgozom, ha tényleg úgy csinálja az ember a
dolgát, ahogy az elő van írva, tisztességesen, becsülettel, lelkiismerettel,
akkor megtakarítás van. A megtakarításnak a szétosztása, mármint amit
háziorvosok egymás között szétosztunk, annak van egy százaléka, ami azt fejezi
ki, hogy prevenciót hogy csinálom. Tehát ha én jól csinálom, jó a szűrésem, a
gondozásom, a betegnek a mortalitása és morbiditása az jelzi vissza, hogy ez
nem csak egy adminisztráció, akkor nekem a megtakarításba ez egy bizonyos
összeget jelent, amiből én a munkatársaimnak tisztességesen tudok adni. Tehát
ez az anyagi motivációja.
Összefoglaló. A
misszió úttörőmunkája, mint új és kísérleti kezdeményezés, sok nehézséggel
kell, hogy megküzdjön, nem egy könnyű dolog. A misszió munkájában résztvevő
háziorvosok mindennapi tapasztalata és az érintett nem 120 000, hanem
240 000 lakos általános egészségi állapotának javulása igazolja a végzett
munka eredményességét. Az igazi pozitív változás azonban csak 8–10 év múlva
jelentkezik hangsúlyosabban. Ezért azért érdemes lenne dolgozni
mindannyiunknak.
Köszönöm szépen a
figyelmeteket.
Dr. Dietz
Gergely háziorvos: Tisztelt
Kollégák! Tisztelt Hallgatóság! Az irányított betegellátási rendszerbe
csatlakozott háziorvosnak számos többlet adminisztratív kötelezettsége van.
Tulajdonképpen ezeket az OEP írja elő, és bár ez az információ számunkra a
Fürkész rendszeren keresztül is igen használható információ, de ezt mégis csak
az OEP szükségletei szabályozzák, és az OEP írja elő, hogy mi ez. Korábban is
volt kötelező jelentés és adatszolgáltatás, azonban 2005. májusától egy
teljesen új rendszer alakult ki az OEP igényeinek megfelelően ez három
kötelezően küldött fájlból áll, ezt minden hónap végén, illetve a következő
hónap elején az előző hónapról kötelező elküldenünk. Tulajdonképpen,
technikailag ennek a létrehozása nem egy akkora probléma, ezt mindjárt be fogom
mutatni, azonban ezek az adatok, ez az adathalmaz igazából számos olyan
mutatónak, gondozási, szűrési, rizikószűrési mutatónak az összesítése, amiből
tényleg egy komoly munkát lehetne a betegsorsok követése során művelni. A
szolgáltatott adatok nem csak a tényleges betegforgalmi adatokat tartalmazzák
immár, hanem minden egyes alkalommal minden egyes diagnózis továbbításra kerül
és minden szűrés és minden rizikótényező bekerül a jelentési programba. Mint
mondtam, ez a jelentés egy pár másodperces munkával elkészíthető, egy-két
gombnyomás a számítógépen, és akinek megfelelő szoftvere van, az tudja, hogy
igazából ez nem egy komoly munka, máris elküldhető ez a jelentés lemez vagy
akár interneten keresztül is. Ez először a misszió, illetve az adott szervező
informatikai központjába kerül, ahol kerül feldolgozásra, majd pedig az OEP
megkapja az előírt határidőre, amire egy igen szűk határidő van, tehát komoly
munkát kell az informatikusoknak is végezniük.
Tulajdonképpen, ami
problémánk támadt evvel az OEP által előírt kötelező jelentéssel, ez négy
mezőbe osztható, az egyik legfontosabb probléma a diagnózisok keresésénél
merült föl. Talán, akinek egy szem diagnózisa van, ott még ez a probléma még
nem is látszik meg, hiszen aki egy tüszős mandulagyulladással érkezik, azt
kisebb-nagyobb nehézségek árán a fél--csonka BNO táblázatunkból kikeresgélve
egy plusz 2–3 percet rászánva az ellátási időből, megtalálhatjuk és korrektül
le is írhatjuk. A krónikus betegeknél azonban már itt látszik a probléma, hogy
vajon mi kerül a krónikus betegségek közé, mi számít a gondozás közé, erről egy
picit később szólok. Azonban, hogyha már több diagnózissal, egy ténylegesen
rendszeresen visszajáró betegről van szó, ez máris számos probléma forrása.
Először is, a fődiagnózist a gép automatikusan választja ki, igazából egy ilyen
halmazból nem biztos, hogy az elsőnek ott szereplő hiperlipidémia lenne a
fődiagnózis. Hogyha emellett még teljesen véletlenül a gondozáson megjelent
betegnél egy interdigitális mikózist is felfedezek és ezt aktív betegséggel a szabályok
szerint én kódolom is, máris itt a következő probléma, hogy ez lesz az
elküldött fődiagnózis, ami nyilvánvalóan a gondozás értékét csökkenti és
rontja. Tehát ez egy komoly probléma, és nem jön ki az, hogy mennyi munkánk van
azzal, mire kiválogatjuk ezt a számos diagnózist BNO táblázatból.
A másik probléma a
továbbküldéssel merült föl. Ez is egy új kezdeményezés, hogy az ÁNTSZ kódját is
a célintézménynek föl kell tüntetnünk, amivel még nincs is probléma, hiszen
tudni kell, hogy hová küldtük a beteget, de a másik újdonság, hogy a BNO kódot
is tüntessük fel. A BNO kód feltüntetésének az a problematikussága, hogy nagyon
sok esetben a beteget, amikor elküldjük az adott vizsgálatra, még nem tudjuk,
hogy mi az igazi betegsége, tehát egy vélt diagnózist tüntetünk föl, ami
például egy ulkusz is lehet, hogyha gyomortükrözésre küldöm a betegemet, és nem
is biztos, hogy kiderül az, hogy ez volt neki valójában, de viszont az OEP
jelentésbe ez bekerül. Ez egy olyan plusz adatnak látszik, ami hamis, csal, nem
követi a betegnek az adott sorsát és felesleges időkeresés ismételten. Ugyan az
ÁNTSZ kódot segít egy kereső adatbázisból földobni a program, de ez plusz
munkának látszik.
A harmadik újdonság
az az, hogy minden receptre kötelesek vagyunk felírni a BNO kódot, ezt inkább
csak megemlítem, mert a krónikusan visszajáró betegeknél a program segítségével
ez villámgyorsan megy, megjegyzi az előző BNO kódot, rögzíti, és tulajdonképpen
plusz munka ebből nem adódik csak annál a betegnél, aki akkutan jelentkezik és
az első gyógyszerét kapja meg, illetve hogyha esetleg változtatok a
diagnózisokon vagy a gyógyszereken.
A negyedik
probléma, ami a legkomolyabbnak tűnik számomra, ez az előbb is említett
krónikus betegség és gondozás. Tulajdonképpen, hogy áll össze ez a gondozás? Van
ugyan gondozási jelentésünk, ami a gondozásba vett beteget, tehát a gondozásba
vétel időpontját, a gondozási diagnózist és a gondozás jellegének változását
rögzíti. De hogy hányszor, hány formában hívtam be a beteget, hányszor
foglalkoztam vele, esetleg felfedeztem olyan új rizikótényezőket, amit
kezeltem, ez nem rögzíthető. Ugyan látható, hogy az ellátás okaként az OEP
szabvány szerint van egy gondozás, de ez nem használható kód, ezt feljövő
hibaüzenet miatt nem is lehet használni. Csak azt jelzi, hogy már gondozás alá
van véve a beteg, hát a krónikus betegséget kell nekem használnom, ami
egyáltalán jelzi, hogy ez egy gondozott beteg, vagy ne adj’ isten hathavonta
jelenik meg a rendelésen és úgy viszi el a gyógyszerét.
Tulajdonképpen ez
nem is csak nekünk nagyobb gond, hanem az OEP célkitűzéseivel is kifejezetten
ütközik, ugyanúgy, mint az informatikusok, akik a misszióban ezt feldolgozzák,
azok számára is igen nehéz eldönteni, hogy az ott szereplő I10-es kód az vajon
gondozás, tényleges betegellátás vagy csak egy hathavonta beérkező beteg, ennek
komoly informatikai problematikussága van.
Én tulajdonképpen
azt mondanám, hogy a nagyon sok negatívum között az egyetlen igazi pozitívum az
lehetne, hogyha már ezt a sok adatot többletmunkával rögzítjük és úgyis átfut
az informatikusok kezén, akkor a Fürkész rendszerbe beépítve az OEP-nek a
tekintélyes hathavi lemaradását megelőzve friss adatokhoz juthatunk a
betegekről, ütköztethetjük a ténylegesen kiváltott recepteket a felírt
receptekkel akár, szóval számos olyan információhoz jutunk, ami a korábbi
jelentésekben nem szerepelt. Mindenesetre, maga a jelentés elkészítése nem
teher, és az adminisztrációt is egy magára adó háziorvos megteszi önmagától is.
Ami plusz tehernek látszik és ami plusz teher, az igazából az OEP nem kellően
definiált és időnként önmagával ellentmondó igényei miatt adódik.
Még egy
észrevételem van. Ez az, hogy a BNO rendszer nem igazán alkalmas a háziorvosi
tevékenység rögzítésére, ez egy durva betegségközelítő rendszer és az általam
végezett tevékenységet, legyen az egy fülmosás, legyen az egy infúzió, legyen
az egy EKG, nem tudom rögzíteni. Ami a járóbeteg ellátásnál már kötelező, a WHO
kódolás, igazából az sokkal jobban követné a háziorvosi tevékenységet, persze
ez jelen pillanatban előreláthatatlan hatalmas enormis plusz munkát és
betanulást tenne szükségessé. És hát még egy tanács, hogy a
szoftverválasztáskor legyünk körültekintőek. Ez annyira igaz, hogy van olyan
háziorvosi program, ami a jelentést nem készíti el, van olyan program, ami szerint
következetesen február 31 napos, ugyanígy szeptember is, ezáltal a jelentés nem
értékelhető és az OEP ezt visszadobja. Ha pedig visszadobja, akkor nem csak az
adott háziorvos szenved, hanem az egész irányított betegellátási rendszer kap
egy mínusz pontot, és bizonyos hátrányai ennek mindenképpen vannak. Ráadásul,
sokban segíti a munkánkat, ha automatikusan kitölt a program helyettünk.
Köszönöm szépen a
figyelmüket.
Dr. Kertai
Aurél: Köszönöm szépen az
előadást. Hát ennek a kritikái az OEP jelentésekhez tökéletesen meg lettek
fogalmazva. Kezdetben soha nem értettem azt, hogy mint említetted is, hogyan
lehet megmondani, hogy most a diabéteszét gondoztam aznap vagy a hipertóniáját,
mert csak egyet lehet jelenteni. Ezek ilyen sajátos hiányosságok.
Egy kérdést
szeretnék feltenni, hogy a protokollok, amiket az IBR-ek saját maguknak
kialakítanak, azok mért nem egységesek más irányított betegellátási
rendszereknél egymással? Mért nem azonosak? Mért vannak különbségek? Vannak
bizonyos olyan szakmai protokollok, aminek mindenütt egyformának kellene lenni?
Dr. Dietz
Gergely: Tehát az ajánlások, vagy
a szakmai ajánlások, vagy kindline-ok vagy nemzetközi kindline-ok azok
általános érvényűek, nem veszik tekintetbe a helyi viszonyokat, a helyi humán
erőforrás képzettséget, számot, felszereltséget ez mondjuk egy asztmánál már
nagyon lényeges, hipertóniánál mondjuk nem, de hiperlipid protein… igen,
nincsenek tekintettel a költségtényezőkre és nincsenek tekintettel
betegpreferenciákra sem. Azok a protokollok, amit a helyi használatra
csinálunk, amire már nem az van ráírva, hogy mi a jó úgy egyáltalán és milyen
2 000 gyógyszer közül bármelyiket lehet adni, mert végül is bármelyiket,
hanem azt mondja, hogy mi itt a mi tapasztalataink, lehetőségeink szerint ezt
meg ezt meg ezt. Ez mindennel így van, a beavatkozásokra vonatkozóan,
diagnózisra és prevencióra vonatkozóan is. Ezzel együtt, mi törekszünk arra,
saját magunk fogalmaztuk meg, hogy legalább az irányított betegellátásnál, ahol
például költségtényezőkkel is számolunk. Mi például kiszámoltuk, nem mutattam
meg meg nem fejtettem ki, hogy mennyit spórolnánk, hogyha az ACEgátlók közül
ezt vagy azt, jót, tehát nem azt, ami olcsóbb, hanem azt, amiből van több
verzió és mondjuk ugyanaz a gyár gyártja, nem alsótanganyikai, hogy mennyit
spórolnánk, és ebből esetleg mi vennénk vérnyomásmérőket és azt kölcsönöznénk,
tehát értelmesebben költenénk el ugyanazt a pénzt. De nálunk igenis számítanak
a költségek, például ezért. De mi szeretnénk az irányított betegellátáson belül
a mi protokolljainkat egymáshoz közelíteni, hogy összehasonlíthatóvá tegyük a
teljesítményünket is. Tehát ez ugyanolyan, mint minden az életben, hogy meg
kell tapasztalni, komolyan kell csinálni, és akkor rájön az ember, hogy hogyan
lehetne ezt jobban vagy egyszerűbben csinálni, de akkor is ragaszkodnánk ahhoz,
hogy helyi protokoll legyen.
Dr. Kertai
Aurél: Köszönöm szépen. A végén
csak egy összefoglaló megjegyzést. Tehát itt az informatikával a jelentéseknél
gyakorlatilag az egész rendszernek a főbaja az OEP-nek a lassúsága. Ez az én
megjegyzésem, és hogyha ezt oldanák meg először, az igazi betegellátás
megszervezésében, hogy akár egy online módszer legyen, elektromos vényfelírás
vagy bármi, és akkor már automatikusan megoldódnak a párhuzamos
betegvizsgálatoknak, a laborkéréseknek és az információkeresésnek a problémái.
Remélhetőleg azért előbb-utóbb eljutunk ide a jövőben. Nagyon szépen köszönöm
az előadásokat, és köszönöm, hogy elvállalták az előadásokat. Köszönöm a
részvételt, befejezzük a konferenciát. Köszönöm.
|
Magyar Orvosi Kamara Háziorvosi Szekció |
|
|
|
04.10.29.
Magyar Orvosi Kamara Háziorvosi Szekció
konferenciája
Dr. Kertai Aurél
a MOK Háziorvosi Szekció elnöke:
Kedves kollégák, örömmel üdvözlöm Önöket a
jelen megrendezésre kerülő kongresszuson és megkérem a kongresszus levezető
elnökét, Dr. Kalabay László professzor urat, hogy kezdje meg a kongresszus
levezetését.
Dr. Kalabai
László egyetemi docens (SOTE):
Sok szeretettel
üdvözlöm a kerekasztal résztvevőit, meghívott vendégeinket, a szervezőket és
minden kedves hallgatót. A kerekasztal címe, Alapellátási kerekasztal az aktuális egészségügy politika tükrében,
örökvényű. Ha az aktuális, mint a szó, szerepel a címben, akkor ez mindig
aktuális lesz. Amikor a kerekasztal elnöki posztjára mfelkérést kaptam, - azt
hiszem, három hónappal ezelőtt volt, nem gondoltam volna, hogy ennyi változás
történik az egészségügyben. Nem tudom, Szervező Úr egyetért-e velem, lehet,
hogy ő gondolta volna talán, én semmiképpen sem. Új kormánya, új
miniszterelnöke van az országnak, az egészségügyi miniszter személye is
megváltozott. Sok változás történt, van készülőben meglátjuk, hogyan alakul a
jövő. Ezért is hívtuk össze az alapellátás, és nagyobb körben az egészségügy
különböző területeinek képviselőit.
Úgy terveznénk a
kerekasztalt, hogy először a Szervező Úr tart bevezetést, utána meghívottaink
kapnak szót egymás után, a kivetített sorrendben. A sorrend véletlenszerű, nem
fontossági sorrend. Utána kerülne sor az elhangzottak megbeszélésére,
diszkussziójára.
Köszönöm szépen.
Dr. Kertai
Aurél: Köszönöm szépen a
megnyitóbeszédet, és akkor elmondanám, hogy én mire gondoltam, és tényleg
azért, hogy az aktuális helyzetnek megfelelően, hisz amikor ennek elkezdtük a
szervezését, akkor ez valamikor még áprilisban volt, hát ottan akkor egészen
más problémák voltak. Kezdődött a területi ellátásszervezéssel, annak a
problémája, amit a háziorvosok szempontjából éreztünk, hogy az egzisztenciális
veszélyeztetettség állapotába került volna a háziorvos, hogyha az létre jött és
megszavazta volna a Parlament. Aztán az közben kicsit változott, akkor lett
belőle egy másik, háziorvosok szempontjából az sem volt egy jó dolog semmilyen
szempontból pozitív, de a törvény-tervezetnek volt egy rendkívüli jó hatása az
orvostársadalomra, az, hogy egységesítette őket. A tervezet belátható
gyengeségei során azért lettek támogatói is, így a MOTESZ meg az Irányított
Betegellátók Országos Szövetsége állt ki mellette, hogy ez milyen jó lenne.
Aztán az ötlethalmaz a süllyesztőbe került, amint tapasztalhattuk a sajtóból,
és maradt a porondon az irányított betegellátási rendszer, egyelőre 2 millió
fővel és a tervezet 50 milliós előterjesztése egyelőre úgy tűnik, nincsen a
napirenden tartva.
Nemrégiben jelent
meg a miniszter úrnak a praxisalappal kapcsolatos tájékoztatója. A praxisalapot
a Kamara kezdeményezte évekkel előtt, ez év elején az Alapellátási
Munkabizottság létrehozott egy koncepciót, több pontot is tartalmazott ez, és
itt a praxisalapnak az egész koncepcióját megfogalmaztuk. Ezt jelentette be a
miniszter úr. Az alapelvek jók, de egy gond, hogy a részletes szabályozás nem
ismert, és mindig a részletekben vannak a problémák. Januárban bevezetésre
kerülne egy olyan jogszabály-tervezet, aminek nincsen meg a jogszabályi
ismerete, és kikből lesz az irányítás, kik fogják a praxisalapot irányítani,
kik lesznek kuratóriumának, ha olyan fogja irányítani, a tagjai, kikből állnak?
A praxisjog akkor tényleg esetleg meg tudna alakulni, mert az állna működtetési
jogból és a koncessziós jogból, és ez gyakorlatilag szabályozná a praxisok
működtethetőségét, eladhatóságát és esetleges végkielégítéseket. Ez is még
nyitott kérdéseket hagy maga után.
Finanszírozásról. A
finanszírozás az alapellátásban az tragikus. Folyamatosan nominálértéken
csökken. A reálértéken számolva pedig nagyon-nagyon csökken. Vegyük a közüzemi
áremeléseket, a gyógyszerek ÁFA-jának a bevezetését, háziorvosi rendelőbe is
kell vásárolni gyógyszert. Jelenleg a tavalyi szint megtartásához az
Alapellátási Kassza 20%-os emelésére lenne szükség most januártól, hogy
ugyanolyan gazdasági feltételekkel tudjunk továbbdolgozni, mint mondjuk egy
másfél, két évvel ezelőtt.
A háziorvosoknak és
az OEP szerződésnek a problémáját is szeretném azért hangsúlyozni, mert ez a
szerződéskötés, amit kötünk az OEP-pel az gyakorlatilag jogszabályokon alapuló
diktált szerződés. Nem az OEP találja ki, nem a háziorvos találja ki, hanem a
jogalkotó, és akkor gyakorlatilag egy formai, egy kényszerszerződést kell, hogy
aláírjunk.
A háziorvosi
életpályamodell, illetve az egész orvostársadalom életpályamodelljéből egy pár
gondolat: Ezek csak kérdések, amire válaszokat nem tudom, hogy fogunk-e tudni
kapni.
Először is, az
elvándorlás. Az orvosok egy része jobb kereseti lehetőségek fejében elhagyja az
országot tartósabban. Kiöregedik az orvostársadalom. Meddig dolgozzon a
háziorvos? Haláláig, vagy míg megrokkanásáig?
Utánpótlás
csökkenése. Nincsen, akinek a praxisát továbbadja. Nem vonzó a háziorvosi
pálya. Egyetemre jelentkezések csökkennek, azon belül a háziorvosi irányba való
képzés is csökken. Üres állásoknak a helyére figyelemmel, annak az okát is
azért meg kellene nézni. Kettős dolog lehet, a helyi szociális problémák és a
finanszírozásnak a gondja.
A munkaidő
betarthatatlansága az alapellátásban is jelent gondot. Itt a központi
ügyeleteknek a szervezése talán segítséget jelentene.
És aztán az elvándorlások
után most jön a bevándorlás. Jönnek Magyarországra szép számmal a külföldiek,
itt a képzési szintjüket – nem megsértve senkinek a személyét – azért meg
lehetne kérdőjelezni. Ez vezethet a háziorvosi szakma felhígulásához. Végzés
után, új jogszabály-tervezet szerint, rögtön elmehet a praxisba, tudom, hogy
idősebb kollégák 30–35 évvel ezelőtt ugyanezt tették, hisz egyetem befejezése
után, hogyha valahol volt egy üres állás, elmehetett háziorvosnak, tehát
ugyanolyan, gyakorlatilag betegellátási gyakorlat nélkül került ki, de hát úgy
érezzük, hogy az elmúlt tízennéhány évnek a háziorvosi képzése, családorvosi
rendszer kialakítása az pont az irányban történt, hogy egy végzett,
gyakorlattal rendelkező háziorvos tudjon a területen dolgozni. Ezt én egy visszalépésnek
tartom, és a háziorvosi szakma felhígulásához vezet. Mi legyen a megoldás? Hát,
erre a megoldásra csak nagy hatalmas kérdőjeleket lehet tenni, de van benne
pont is, hogy mi az. Egyszerű. Pénzt kell vinni az egészségügybe; megfelelően
vonzóvá tenni a pályát, vagyis az orvosoknak a megbecsülését társadalmi szinten
kellene valahogy jobban megkapnunk, és itt a társadalmat gyakorlatilag a médiák
befolyásolják. Nem lehet tapasztalni, én legalábbis még nem nagyon láttam, hogy
valahol, a kitüntetéseken kívül, azt mondják, hogy itt ez a társaság, ez az
orvoskollektíva jól dolgozik. Mindig csak a negatívumokat adja ki. Hát ezek a
kérdések. Válaszokat a háziorvosi rendszer vár, igaz, hogy egyre csökkenő
türelemmel.
Bocsánat, még a
befejezés előtt – a következő ábrát legyen szíves. Ezt az ábrát csak azért
vetítem föl, hogy az esélyegyenlőtlenségeknek a tipikus példája. Ez mutatja az
országnak azon területeit, ahol az egészségügy és a betegellátottság az alsó
negyedben van az országos átlagnak. Úgyhogy, hatalmas területek, amik további
fejlesztésre szorulnak, és ez már sajnos nem a háziorvosoknak a megoldási
lehetőségei közé tartozik.
Köszönöm szépen.
Dr. Kalabay
László: Köszönöm szépen a
bevezetőt. Valóban rengeteg kérdés merült fel, amire reméljük, hogy legalább
néhányra valamiféle irányelvet, valamiféle választ, kiutat mégis lehet pozitív
irányban mondani ezen a kerekasztalon. Meg is kérném rögtön első meghívott
előadónkat, Beke Éva doktornőt, aki az Országos Alapellátási Intézet szakmai
igazgatója.
Dr. Beke Éva: Talán azon a gondolatsoron szeretnék végigmenni, amit Kertai doktor is
végigvett. Az ellátásszervezéssel kapcsolatos dolog. Úgy gondolom, hogy valóban
szerencsés, hogy ez pillanatnyilag nem valósult meg, elég sok olyan jellegű
problémát vetett volna föl ennek a szervezetnek a
létrejötte, ami a háziorvosok szempontjából és az alapellátásban dolgozók
szempontjából hátrányos lett volna.
A praxisalappal
kapcsolatosan: nagyon jó dolognak tartom azt, hogy ha ez a praxisalap
megvalósul, de nagyon sok kérdés felmerül, például, hogy ki fogja biztosítani a
pénzt, a likviditást a praxisalaphoz? Ez milyen nagyságú
összeg lesz, ki fogja működtetni a praxisalapot? Azt tudomásul kell
venni, hogy a praxisalapnak a
létrejötte alapvetően nem az hogy itt
egy adásvétel történjen, hanem inkább azért, hogy azok a kollégák, akik
nyugdíjba szeretnének vonulni vagy bármilyen egészségügyi ok vagy családi
probléma miatt nem tudják a továbbiakban a munkát vállalni, nekik legyen
lehetőségük arra, hogy az éppen nem kelendő praxisukat valahová be tudják adni,
és ennek fejében egyfajta ellátáshoz juthassanak.
A
finanszírozással kapcsolatosan nem tudok mást mondani, mint az utóbbi években a
finanszírozás nagymértékben csökkent, devalválódik az egész rendszer, és
mindenféleképpen szükség lenne arra, hogy ebbe a rendszerbe pénz kerüljön. Szerény számításaink legalább 8–10 milliárd
forintra lenne szükség az alapellátásban ahhoz, hogy az a megfelelő szinten
tudjon működni és a mai európai elvárásoknak meg tudjon felelni. Hiszen ha a prevencióra gondolunk, mindenféleképpen szükséges lenne,
hogy egyre nagyobb mértékben a prevenció előtérbe kerüljön. A háziorvosoknál
pillanatnyilag a prevencióra külön finanszírozás nincs. Voltak próbálkozások – talán 1997-ben volt az
első próbálkozás –, amikor is előírták a háziorvosoknak, hogy milyen prevenciós munkát kell
végezni, de ugyanakkor a finanszírozás végül is elmaradt. Tehát kár, hogy a
prevenció így ezen a síkon elsiklik, pedig a jövő mindenféleképpen a
prevencióban van.
Az OEP
szerződésekkel kapcsolatosan, hát valóban kicsit jobb lenne, ha ebben is némi
változás történhetne, hiszen nem mindig előnyösek ezek a szerződések az orvosok
számára, és ez talán elriasztja azokat, akik a háziorvosi
rendszerbe szeretnének bekerülni, és nem biztos, hogy a fiatalok minden
esetben felvállalják ezeket a problémákat.
A háziorvosi
életpályamodellel és az elvándorlással kapcsolatosan az a véleményem, hogy ha
megnézzük a háziorvosi korfát, akkor akár még tíz évvel ezelőtt a korfa az a
40–55 éves korosztály között volt, mára ez lényegesen eltolódott és a 60– és
azon felüli korosztály felé tendál egyre jobban. Nagyon sok kolléga van, aki
szinte valóban az utolsó percig dolgozik és
egyszerűen nem engedheti meg magának azt, hogy kellő időben menjen nyugdíjba,
hiszen a nyugdíjából nem tudja azt életszínvonalat biztosítani, amit addig
megengedett magának..
Ugyanakkor a fiataloknak pedig nem igazán vonzó ez a rendszer, amely egyre
nagyobb terhet ró a háziorvosokra, egyre nagyobbak a követelmények a
háziorvosokkal szemben, egyre nagyobb az igény a társadalom részéről is a
háziorvosokkal szemben, valamint a felettes
szervek részéről is. Hiszen az előbb említettem a prevenciós
tevékenység is, nem kis problémát
jelent és fog jelenteni, az elkövetkezendő időben a háziorvosoknál. A prevenció
megvalósításában nagyon fontos szerepük lenne a szakdolgozóknak, viszont egy
háziorvosi praxisban pillanatnyilag a jelenlegi finanszírozásból csak egy
szakdolgozót tudnak tartani az orvosok, ez pedig ahhoz, hogy egy jó prevenciós
munka valósulhasson meg, mindenféleképpen kevés.
Az üres állásokkal
kapcsolatosan: elsősorban azokon a területeken vannak üres állások, ahol
szegényebb a régió vagy község és ezért üres a háziorvosi praxis akár már évek
óta is. A társadalomnak az összetétele is olyan hogy nagyobb számban fordulnak
elő roma közösségek. Nem biztos, hogy a háziorvosok elsősorban ezekben a községekben
szeretnék az életüket eltölteni. De azoknak, akik viszont felvállalják azt,
hogy ezekben a praxisokban dolgozzanak, esetleg ezekben az üres praxisokban
munkát vállalnak mindenképpen egy pluszfinanszírozáshoz kellene hogy jussanak.
Ez is talán egy életpályamodellhez hozzá tudna járulni.
A központi
ügyeletekkel kapcsolatosan az a véleményünk, hogy mindenféleképpen fontos a
központi ügyeletek megvalósítása, a sürgősségi ügyeletekkel történő
összekapcsolása, hiszen ez jelenti a jövőt.
Nem feltétel, hogy egy épületen belül legyen az OMSZ-szal, de az
OMSZ-szal való közös együttműködésre mindenféleképpen a sürgősségi betegellátás
szempontjából szükség van. A
Minisztérium is a pályázataival azt preferálja, hogy ezek a központi ügyeletek
létrejöjjenek. A készenléti ügyeletek már az európai uniós elvárásoknak,
követelményeknek nem felelnek meg, tehát mindenféleképpen ezeket fel kell
számolni, és tulajdonképpen 2005. december 31-éig tudomásom szerint meg is kell
szűnniük.
A külföldi
orvosokkal kapcsolatosan majd a „jövő zenéje” lesz, hogy hogyan alakul az
országban a helyzet Hogy tudjuk megtartani az orvosokat itthon, hiszen a magyar
orvosok nagyon jól képzettek és Európában, különösen én úgy láttam, hogy
Angliában nagyon nagy a kereslet a magyar orvosok iránt.
Azt hiszem, hogy
Kertai doktor főbb gondolatain próbáltam végigmenni, és ezeket egy kicsit a
saját szemszögemből interpretálni. Amit még hozzá szeretnék tenni, hogy
problémát jelent a szakképesítés megszerzése, és itt szóba került az, hogy
visszatérnénk ahhoz a rendszerhez, ami volt évekkel ezelőtt, hogy az egyetem
után valaki rögtön elmehet háziorvosnak. Mi ezt nem így képzeljük el,
mindenféleképpen a rezidensi rendszert fenn kell tartani, hiszen az európai
elvárásoknak ez felel meg, de úgy gondoljuk, hogy egyfajta „részállású
rezidentúra” mellett lehetne munkát vállalni a fiataloknak. Ez feltételezi azt,
hogy továbbra is a képzésben részt vesznek és ennek a képzésnek a végén
ugyanúgy szakorvosi vizsgát, licencvizsgát kell tenni, mint a jelenlegi
rendszerben. Tehát nem szeretnénk, hogy a háziorvosi rezidensi képzésben
visszalépés történjen..
Köszönöm szépen.
Dr. Kalabay
László: Köszönöm szépen a
beszámolót. Át is adnám a szót akkor Kőrösi László főosztályvezető-helyettes
úrnak, az Országos Egészségbiztosítási Pénztártól.
Kőrösi László: Köszönöm szépen a szót. Én is választanám azt az
utat, hogy szekcióvezető úr szavaira reflektálnék, különösen külön
előadásanyaggal én sem készültem.
Az OEP részéről,
úgy gondolom, hogy itt elsősorban a finanszírozás az, ami minket érint és
Önöket is leginkább ez érdekli részünkről. El kell mondjam, hogy amik itt
előzőleg elhangzottak, ezek nem teljesen pontos hivatkozási alapok.
Finanszírozás az elmúlt években hál’ istennek nem csökkent, legalábbis
nominálértékben, reálértékben viszont nyilván lehetnek elmaradások. Sajnos nem
csak a háziorvosi finanszírozásra igaz, hanem az egészségügy teljes
finanszírozását érintheti, hogy az elmúlt időszakban, elsősorban itt a 2004.
évet kell figyelembe venni, tehát nem sikerült annyi pénzt beletenni a
kasszába, mint amennyit szerettünk volna, talán a 2005. év javulást hozhat.
Mindenképpen egy inflációkövető növekménnyel számolunk, de talán efölött is
sikerül néhány százaléknyi pluszforráshoz jutnia az egész alapnak, ezen belül a
háziorvosi ellátás, reméljük, hogy több forrást kaphat.
A finanszírozás
lényegi elemeiben változás valószínűleg nem lesz jövő évben, tehát nem fog
bekövetkezni az, amire tavaly ígéretet kaptunk, hogy a finanszírozás egyik
eleme tényleges teljesítményhez kötődjön, ez most már majdnem biztos, hogy nem
fog jövőre megvalósulni; tavaly került bevezetésre, inkább az év elején a
háziorvosi szolgálatok tételes betegforgalmi jelentése. Ez gyakorlatilag egy
olyan lehetőség, amely már Önök előtt is nyitva áll, viszont jelenleg még ez
egy opcionális dolog. Tehát arról van szó, hogyha Önök a havonta elvégzett
teljesítményükről, illetve a napi tevékenységükről egy meghatározott rekordkép
alapján jelentést küldenek az OEP felé, és erre előzőleg külön szerződést
kötnek, akkor megtehetik, hogy havonta leadják a jelentésüket és ezért némi
pluszfinanszírozás jár. Ez az a rendszer, ami hogyha széles körben elterjedne,
alapot biztosíttatna arra, hogy legalább a finanszírozásnak egy része valódi
teljesítményelvű finanszírozás legyen, ugye amit most teljesítménydíjnak
hívunk, valójában semmi köze a teljesítményhez, ez a bejelentkezettek létszáma
alapján egy normatív finanszírozásnak felel meg valójában.
Fontos tétel még a
229/2001-es kormányrendeletben definiált eszköz és ingatlan támogatás.
Elterjedt korábban ezzel kapcsolatban olyan pletyka, hogy esetleg ez a rendszer
megszűnne, jelenleg nem tudunk arról, hogy bárki is meg akarná ezt a rendszert
szüntetni, tehát jövőre várhatóan a jelenlegi formájában fog továbbélni a
rendszer.
Prevenció.
Prevencióhoz vissza kell mutassak az előbbi gondolatsorra, tehát a tételes
betegforgalmi jelentéshez kötődne valamilyen formában ez a prevenciós
tevékenység, külön díjazás is ahhoz kötődne, tehát az, hogy prevenció, teljes
körben a háziorvosi kasszában, erre külön tételként megjelenjen, biztos, hogy
nem járható út, tehát most már annak lehet lehetősége, hogy tényleges
prevenciós tevékenységet finanszírozzon az OEP valamilyen formában. Ahhoz
önmagában kevés, hogy egy rendelet vagy bármi előírja a háziorvosok részére,
hogy ezt a prevenciós tevékenységet végezzék is. Igenis, tehát ennek valamilyen
formában személyhez kötötten meg kell jelennie, hogy prevenciós tevékenységet
végez, de konkrétan ilyen és ilyen prevenciós tevékenységet ilyen és ilyen
biztosítottaknál.
Praxisalap, ami
nagy kérdés. Ehhez igazából az OEP-nek sok köze nincs, nem is volt és nem is
hiszem, hogy lesz. Alapvetően maga a praxisalap a működtetési jog adásáról és vételéről
szólna, talán az Egészségügyi Minisztérium illetékesei, akik ezzel kapcsolatban
bármilyen konkrétumot tudnának mondani. Jelenleg ők nincsenek közöttünk.
Én köszönöm,
igazából ezeket a gondolatokat fűztem volna hozzá, hogyha bármilyen kérdés vagy
konkrét felmerülő probléma van, azzal kapcsolatban is szívesen állok
rendelkezésükre.
Dr. Kalabay
László: Köszönöm szépen a rövid
de annál tömörebb beszámolót. Tovább is adnám a szót Hazay Balázs doktornak,
aki a Magyar Orvosi Kamara Foglalkozás-egészségügyi szekciójának az elnöke.
Dr. Hazay Balázs: Köszönöm szépen a meghívást. A múlt ismerete
nélkül a jelent nem tudjuk értékelni. Szeretnék beszélni egy pár szót a
múltról.
1992-ben kezdtük
előkészíteni azt a folyamatot, hogy az OEP által finanszírozott területről
leválva, a foglalkozás-egészségügy egy másfajta finanszírozásra térjen át. Az
alap kiindulásban szerepelt a „kinek az érdeke” elve. A munkáltató érdeke az, hogy olyan emberek
dolgozzanak, akik a tevékenységet egészség károsodás nélkül tudják végezni. Az
orvosnak az érdeke, mivel ebből él, hogy a munkavállalókat olyan ellátásban
részesítse, munkáltatói megelégedéssel, hogy ők optimálisan tudják elvégezni
munkájukat. Az államnak érdeke kiszállni a finanszírozásból de érdeke az is,
hogy a munkáltatók által elvállalt feladatok teljesítése megtörténjen. A
fentiek alapján kézenfekvő, hogy ezt a tevékenységet a munkáltatónak kell
fizetni.
1995-ben 800
főállású üzemorvos kikerült az „utcára” megszűnt az állása, az OEP
finanszírozása. De megjelentek a XCIII/1993-as mukavédelmi törvény végrehajtási
utasításai. A törvény szerint minden munkáltatónak, minden munkavállalóra
kötelező foglalkozás-egészségügyi ellátást kell biztosítani. A végrehajtási
utasítások ezek mikéntjét szabályozzák.
Tulajdonképpen a foglalkozás-egészségügyi orvosok nem kaptak rendelőt és
nem is kértek. Nem kaptak műszereket és nem is kértek. Egy olyan
kényszerpályára voltak állítva, hogy saját erőből kellett a vállalkozásaikat
létrehozni. De megvolt a piac, ott
volt az a lehetőség, hogy minden munkáltatónak igénybe kell venni a
szolgáltatást. Gyorsan fölálltak a szolgáltatások és elkészítettük az
úgynevezett fejkvóta rendszert. A fejkvóta rendszer olyan számításon alapult,
hogy az egészségügy egy kis területén tisztességes orvosi bérek alakuljanak ki,
és tisztességes háttér, egy olyan háttér, ahol megfelelő munkát lehet végezni,
színvonalas munkát. Naiv elképzelések. Hihetetlenül naiv elképzelések. Eltelt 9
év, mert 1995-ben lett bevezetve, és mi a mai valóság? Mások is meglátták ebben
az üzleti fantáziát, itt lehet pénzt keresni, lehet pénzekhez jutni. És akkor teljesen jogosan, mert nem volt
annyi üzemorvos, hogy a mintegy 3 millió munkavállalót ellássa, elkezdődött a
tömeges szakorvos képzés. 3 év alatt mintegy 1 500 orvos szakvizsgázott.
Én azt hiszem, a magyar orvoslás történetében ilyen szakvizsgáztatási
teljesítmény még nem fordult elő. Nem akarom méltatni, hogy a tisztelt
kollégák, hogy szerezték be az igazolásukat, hogy főállású tevékenységben hány
évet töltöttek el ezen a területen, de a lényeg az, hogy szakvizsgára
bocsátották őket. A fejkvóták mértékét
tárgyaló Érdekvédelmi Tanács albizottsági űlésein résztvettem. Ezen a következő
megállapodás történt a kormány, a munkáltató és a munkavállalói képviselőik
részéről: Az 1. számú mellékletben lévő fejkvótát kell alkalmazni, magasabb
összegben is megállapodhatnak, ha a körülmények ezt indokolják.
Azt a szövegezést
amire kezet fogtunk megváltoztatták A
következőképpen hozták ki: Eltérő megállapodás hiányában az 1. számú
mellékletben lévő fejkvótát kell alkalmazni.
Ez megváltoztatta a
korábban már vázolt törekvéseinket.
Miért? A munkáltató ebben a pillanatban azt vette észre, hogy ő
versenyeztethet, és a referenciákkal nem rendelkező szolgálatok közül nyílván
azt választotta, aki a legalacsonyabb ajánlatot tette az összegre, vagy a
személyes kapcsolatok döntöttek.
A munkáltató megkapta az ajánlatot az
ellátás összegére mire közölte, hogy a kollégája ennél olcsóbban vállalkozik.
Nyilván erre gondolkodóba esett és mivel félt, hogy nem ő kapja az üzletet ő
mégolcsóbbá vált. Egyik nagyobb
városunkban ahol az önkormányzati dolgozók mintegy 6 200-an vannak az őket
ellátó orvos felhív, hogy egy tisztelt kolléga, az ellátásért 1 500
forintért vállalná míg ő ezt eddig 3800 forintért csinálta. Az önkormányzat meg
van elégedve a munkájával, de kevés a pénze és nem tud ennyit fizetni ezért
félő, hogy az 1500-as ajánlatot választja. Ugye milyen szépen degradáljuk saját
magunk az orvosi munka értékét? Az
Orvosi Kamara foglalkozás-egészségügyi szekciója kezdeményezésére minden évben
a díjtétel-egyeztető bizottság javaslatára az Orvosi Kamara elnöksége ajánlást
tesz a fejkvóták nagyságára. Ez tulajdonképpen az 1995-ben létrejött
kormányrendeletben szereplő áraknak az infláció mértékének megfelelő emelése a
szinten tartás érdekében. 20004-ben ezek az összegek A kategóriában 16 000
forint évente, B kategóriában 13 500 forint, C kategóriában 10 500
forint, és D kategóriában 8 000 forint.
Ehelyett ez a kolléga 1 500 forintot ajánlott ezeknek az
ellátására. Van olyan pályázati anyagunk, amiben a tisztelt kolléga 800
forintot ajánl a fejkvótára. Kérem szépen, ez az a terület, amikor az
orvosoknak nincs jogalapjuk rámutogatni az OEP-re, az államra, a miniszterre,
hanem itt egymásra kell mutogatni. Hogy ki csinálja ezt? Hogy élünk mi? Igaz,
kényszerhelyzetben egzisztenciális okok miatt. De tulajdonképpen én azt hiszem,
hogy itt ha az orvosok között nincs egy olyan összefogás, akkor ennek a
tevékenységnek a súlyos degradálása következik be. És ez mit okoz? Óriási színvonalvesztést! Tegnap a
foglalkozás-egészségügyi konferencián, ahol mintegy 170 ember vett részt,
elmondtuk, hogy fontos dolognak tartjuk a minőségbiztosítási rendszer
kiépítését a szolgálatoknál. Ez bizony sok
pénzbe kerül, de a fejkvóta rendszerbe ha betartjuk, ezek fedezete benne van. És benne van a tisztességes bér és
vonzatai, a rendelő fenntartási költségei, a tovább képzés, az utazás, az
ügyvédi, banki költségek és minden ami szükséges a színvonalas ellátáshoz. a.
Itt nem mondhatja azt az orvos, hogy én nem tudom ebből kihozni. Ki tudná
hozni, de természetesen 1 500 forintos fejkvótából nem tudja kihozni.
Tehát tulajdonképpen szükség lenne egy olyan összefogásra, elsősorban
megyénként megszervezve a foglalkozás-egészségügyet, hogy megfelelő színvonalon
lehessen ezt végezni. Az üzemorvoslás
olyan terület lett a pénz miatt, ahol kétharmad része résztevékenységként végzi
azt. Szakmailag nehéz elismertetni és
elfogadtatni egy olyan területet, ahol kétharmada részállásban csinál egy
szakmát és csak egyharmada főállásban. Én mindenképpen azt mondom és azt kell
képviselnem, hogy előnyt kell élveznie a főtevékenységben végzőnek. Minden szakorvosnak lehetősége van
választani, mit akar végezni főtevékenységként.
De mindenképpen szükség van a résztevékenységként dolgozó
üzemorvosokra. De a résztevékenységet
megfelelő színvonalon, tisztességgel kell elvégezni és nem lehet elfogadni,
hogy akinek 2 400 kártyája van a
háziorvosláshoz, akkor még vállalja 800
vagy 1 000 ember foglalkozás-egészségügyi ellátását. Azért, mert
egyszerűen nem jut rá idő, a tisztességes ellátásra. Tudom, hogy
kényszerhelyzetben vannak, tudom, hogy rossz anyagi helyzetben van a háziorvosi
szolgálat, de megfelelő minőségi színvonalat kell biztosítani az ellátásban.
Köszönöm szépen, és
állok rendelkezésre, bárkivel vitatkozom, bárkivel… és mindent megértünk, csak
ne degradáljuk az orvosi tevékenységet. Saját magunk visszük le annak
értékét. A megyékben meg kell egyezni,
össze kell jönni, meg kell beszélnünk és igenis egy véd és dacszövetséget kell
létrehozni. Fel kell állítanunk saját rendszerünket a kívánt színvonal
eléréséhez. Igénytelen munkavégzéssel ne verjük szét ezt a szakterületet.
Dr. Kalabay
László: Amikor elkezdtem ezt az
elnöklést, most arra gondoltam, hogy kommentár nélkül fogom átadni a szót
sorban, meghívott vendégeinknek, de azért hadd mondjak annyit, hogy ha a Kamara
szemszögéből nézzük, ez egy több száz éves probléma. Itt a Kamara eredeti
funkcióját, a céh és a foglalkozási összetartást kellene valóban forszírozni,
nagyon egyetértek az utolsó néhány mondattal. Ez tulajdonképpen a hozzászólásom
lényege. Tovább is adnám a szót Simek Ágnesnek, a Falusi Családorvosok Országos
Szövetségének elnökének.
Dr. Simek Ágnes: Köszönöm
szépen. Kedves Kollégák! Ugye a szekciónak az a címe, hogy egészségügy
politikai kérdések. Azt, hogy ezt a háziorvos és alapellátó orvostársadalom
mennyire tartja fontosnak, vagy mennyire érzi úgy, hogy valamiféle befolyása
lehetne ennek a politikára, az mutatja, hogy hányan vagyunk itt a teremben. Ha nagyon
erősen kihúzzuk magunkat, akkor kiderül, hogy mi vagyunk itt többen. Ezt sajnos
tudomásul kell venni, és az első és legfontosabb, amit nagyon szeretnénk
elérni, hogy az egészségügy egyszer ne politika legyen. Ne négyévenként
változzon attól, hogy most jobbra vagy balra, balközép vagy jobbközép, hanem
legyen egy olyan hosszú távú, legalább egy fél emberöltőt átívelő 15–20 éves
program, amibe bele lehet illeszteni egy csomó mindent, és lehessen leültetni a
politikusokat úgy, hogy most felejtsék el a pártállásukat és azt nézzék meg,
hogy milyen egészségügyi mutatók vannak, ez alapján mit kellene tennünk és ezt
hogyan tudjuk megvalósítani technikailag, financiálisan.
Amint mi mindenképpen nagyon szeretnénk, az az, hogy
legyen minőségbiztosítás. Ennek az az alapja, hogy fel kéne mérni, hogy milyen
egészségi állapota van ma Magyarországnak, a magyar népességnek. Erre történtek
kezdeményezések, nagyon büszke vagyok arra, hogy az egyik falusi felmérést épp
a FAKOOSZ végezte, az OALI-nak van egy nagyon alapos felmérése erről, melyet a
Szegedi Orvostudományi Egyetem Családorvos Tanszékével közösen dolgoztak ki, de
igazi átfogó, országos egységes felmérésünk nincsen. Addig pedig nincs miről
beszélni, amíg nem tudjuk, hogy mi az, amit rendbe kell hozzunk. Ha ez alapján
felépítünk egy elvárási rendszert::: milyen műszerezettséget, milyen személyi
állományt, milyen szakmai protokollokat kívánunk meg, akkor megvalósul végre az
a nagyon tündérmesébe illő álom, hogy mindenki – mindenkor - minden helyen
ugyanazt a l - lehetőleg legmagasabb szintű - ellátást kapja meg. Úgy
gondoljuk, hogy ez lenne az alapvető az egész egészségügyi ellátás során.
A finanszírozást tekintve, ugye mindig sírunk azon,
hogy nincsen pénzünk. De ha átnézzük az egész egészségügyet, épp azért, mert
nincsenek igazán szakmai protokollok, nincsenek meghatározott betegellátási
módszerek, borzasztó pazarlás folyik. Ha végignézi mindenki a körzetét, nekem
van olyan betegem, akinek negyedév alatt ötször csináltak CT-t. Nem tudom, hogy
mennyivel lettünk okosabbak tőle, de hogy óriási kiadás volt, az biztos. Tehát
igazából, ha egy átjárható, valóban alapellátás – járóbeteg-ellátás - kórházi
ellátás, egymással kommunikáló rendszert tudnánk kialakítani, én azt hiszem,
hogy egy csomó belső forrást találnánk, amit nagyon jól hasznosíthatnák.
Amit úgy alapvetően
a háziorvosoknak szeretnénk. Igenis legyen szakorvos a háziorvos. Mindenütt
hangoztatjuk, hogy kapuőr szerep, definitív ellátás, erről adatok vannak, hogy
a háziorvosi körzetben a betegek 84%-át véglegesen ellátjuk, hát becsüljük meg
akkor annyira ezt a 84% beteganyagot, hogy igenis szakorvosok lássák el.
Amit nagyon
fontosnak tartunk még a háziorvosi ellátásban: ugyanúgy, ahogy szeretnénk, hogy
a háziorvos szakorvos legyen, az oxiológiai ellátáshoz is legyen joga a
betegnek! A sürgősségi ellátás ne legyen háziorvosi feladat.
Egy jó szűrő,
megelőző, gondozó munkát végző háziorvos nagyon ritkán kerül abba a helyzetbe,
hogy sürgősségi ellátást nyújtson. Ez azt jelenti, hogy egyre kevésbé van benne
gyakorlata, egyre kisebb a tapasztalata. Ugyan az elméletet tudja, de már
lehet, hogy az infúziós szereléket nem találja meg. Mindenképpen szeretnénk,
hogy azt a hatalmas összeget, amit most még sokszor készenlétbe, de
mindenképpen központi ügyeletekbe öli az egészségügyi finanszírozás, kapja meg
a mentőszolgálat és abból építsenek fel egy igazán jól működő, valóban
szakellátáson alapuló sürgősségi ellátást.
Nagyon szeretnénk, hogyha a praxisalap elméleti
dolog maradna. A háziorvosi praxisjog megvásárlása jelenleg azt jelenti, hogy
amire az államnak nem volt pénze, - hogy tisztességesen megfizesse a
háziorvosait, - azt gyakorlatilag egymástól vesszük el, mert a nyugdíjba vonuló
kolléga a fiatal kolléga neki adott magán pénzéből próbálja meg a nyugdíjas
éveit eltengetni. Valahogy úgy gondoljuk, hogy nem a fiatalok kezét kellene
ezzel megkötni és arra kényszeríteni, hogy inkább gyógyszergyári ügynök legyen
vagy menjen külföldre, hanem aki nyugdíjba megy, akár kapjon az államtól vagy
valamilyen más formában végkielégítését, a praxisát meg adja át a kollégának
úgy, ahogy van.
Nagyon szeretnénk, hogyha elismernék azt, hogy a
háziorvosi ellátás igenis egy veszélyes szakma. Mindannyian tudjuk, hogy hány
kollégát ért kisebb-nagyobb atrocitás. Nekünk olyan kollégánk is volt
FAKOOSZ-on belül, aki meghalt, mert ügyeletben megkéselték. Ugyanúgy, ahogy a
rendőröket, a tűzoltókat megilleti a veszélyességi pótlék, a korkedvezményes, a
száz százalékos nyugdíj, mert nem átlagos, társadalom által elfogadható
körülmények között dolgoznak, ugyanúgy a háziorvost is. Nem hiszem, hogy a
VIII. kerületben kisebb lenne a veszély, mondjuk a Mátyás tér környékén egy
sötétben való kimenetellel, de ezt valahol az államnak kellene értékelnie és
honorálnia. Nagyon szeretnénk, hogyha mihamarabb veszélyességi pótlékot kapnánk,
mindenképpen azon küzdünk, hogy 100%-os nyugdíjjal menjen nyugdíjba a
háziorvos, jelentős korkedvezménnyel És amit még nagyon szeretnénk, hogy
valamilyen módon a finanszírozásba kerüljön bele a szűrés-megelőzés. Akár 3–4
körzetben legyen lehetőség arra, hogy alkalmazzon egy diplomás ápolót. Ez lenne
igazán a szűrés-megelőzésnek a valódi módszere, mert akkor egy arra képzett,
arra felkészített szakember el tudná végezni azt, amit most megpróbál a nővér
meg az orvos, csak nem igazán sikerül. És akkor az a pénzt valóban arra
fordítanák, amire szánták.
Mindenképp
szeretnénk hangsúlyozni a falusi háziorvosoknak a hátrányait és ezeknek a
kompenzálásáért küzdünk.
Azt tudomásul kell venni, hogy a falusi háziorvos
abszolút izoláltan dolgozik. Ha olyan az időjárás és olyan helyen lakik: nincs
térerő, akkor gyakorlatilag még kommunikációs lehetősége sincs. Tehát
szeretnénk, ha valahogy ezeket a hátrányokat, hogy neki továbbképzésre nehezebb
elmozdulni, hogy az autóját mostoha körülmények között kell használni, hogy
esetleg több körzetben nem ideális körülmények között kénytelen a beteget
ellátni, hogy készenlétet kell még mindig adni, hogy a kézi gyógyszertártól nem
lehet megszabadulni, valamilyen formában kompenzálná a finanszírozás, vagy
megszüntetné az irányítási rendszer.
Köszönöm szépen.
Dr. Kalabay
László: Köszönöm szépen.
Továbbadom a szót dr. Huszár Andrásnak, a Házi Gyermekorvosok Országos
Egyesülete elnökének.
Dr. Huszár
András: Köszönöm a szót elnök úr
és köszönöm a meghívást. Én másképp értékelném, ez a tele pohár esete ugye, én
megtiszteltetésnek érzem, hogy azok, akik eljöttek, azok meghallgatnak minket.
Ez a félig üres pohárnak a dilemmája. Egészségpolitikáról lévén szó, hadd
kezdjem azzal, amit egy-két helyen most már elmondtam, és ezzel kezdte Kertai
Aurél is a beszámolóját.
Adva volt egy
reformnak minősített kísérlet a nyáron, amelyen lehet, többünknek a nyara
ráment, az ellátásszervező címen létrejött valaminek. Ezt én úgy gondolom, hogy
a szakma sóhaja kísérete, és a megszűnését, legalábbis ebben a körben, amelyben
én mozgok, senki nem bánja. Azonban egy dolgot vegyünk észre és ez legyen egy
figyelmeztetés a mi számunkra. Én úgy gondolom, hogy amennyiben a szakma nem
képes a közeli jövőben megkezdeni egy szakmából eredő reform terveinek a
kidolgozását, akkor ez a szituáció, amibe nyáron kerültünk, ez ismétlődni fog.
Nevezetesen, a közgazdaságtan, a jog, esetleg a saját kihagyásunkkal ismét elő
fog állni valamiféle reformtervvel, mert erre a finanszírozás országos
anomáliája szorítani fogja. Tehát én úgy gondolom, hogy most van és most lenne
itt az a pillanat, amikor deklarálnunk kellene, hogy az egészségügy a politikán
felül álló dolog, és deklarálnunk kellene azt, hogy igenis, a szakma képes
arra, hogy hosszas, szakmán belül egymás cincálásával létrehozzon egy életképes
reformtervet. Ennyit szerettem volna előzetesen, és én a közeljövőben, ahol
mikrofont kapok a kezembe, ezt el fogom mondani, mert amit az ember papagájként
ismétel, az előbb-utóbb tapasztalatom szerint valamilyen szinten be fog
következni. Merem remélni, hogy nálam kompetensebb személyek is át fogják venni
ezt az elvet, és talán akkor eredményes lesz a dolog.
Amikor
végiggondoltam, hogy mit fogok ma elmondani, akkor tudom azt, hogy nem Házi
Gyermekorvos Társaságnak beszélek, ezért megpróbálok valamilyen irányokat
megszabni, amely ezt a jelenleg is még az alapellátás egynegyedét átfogó
rendszert szorítja. Nagyon sokat gondolkodik a világ nem csak itt
Magyarországon, hanem a világon mindenhol, hogy mi lesz a gyermekorvosi
alapellátás jövője. Ugyanis, nagyon nagyok a kihívások. Az első kihívás
mindjárt, amire nem tudunk igazából ma még választ adni, az a demográfiai
trend. Nagyon jól tudjuk, hogy lassan most már második éve 100 ezer alatt van a
szülések száma, és ez a szám egyre inkább csökken, tehát erre valamilyen módon
a szakmának választ kell adni. Ugyanakkor, a szakmán belül átalakulóban vannak
a morbiditási mutatók is, a morbiditási struktúra. Előtérbe lépnek az
allergológia, előtérbe lép a pulmonológia, gasztroenterológiai panaszok, és
előtérbe kerül Magyarországon pedig már nagyon régóta, már évek óta ez a trend,
a szociál-pediátria kérdése, amellyel mindenféleképpen ennek az ágazatnak
foglalkoznia kell. Ennek következtében bizonyos kompetenciák átértékelése
szükséges. Gondolok arra, hogy az alapellátó, a gyermekorvosi alapellátó igenis
kell, hogy CRP-t alkalmazzon, igenis kell, hogy pickflowmétert alkalmazzon,
igenis a megfelelő és a modern gondozási formákat kell, hogy alkalmazza,
ugyanakkor ezeket a finanszírozásnak is követnie kell és kellene, mert különben
ez zsákutcába fog vezetni.
Fölvetődik a kérdés
az ismeretek halmozása és felhalmozódása, és mondhatom azt, hogy robbanásszerű
felhalmozódása következtében, amely végül is kiváltotta a szakmánknak a
specializációját és olyan fokú specializációját, amely szintén a
belgyógyászatban végbe ment, azonban valahogy úgy érzem – természetesen igazi
rálátásom erre nincs, ezt nálam okosabb emberek jobban tudják – az a fajta
specializáció, amely az általános gyerekgyógyászatot specializációs
kisszakmákra szedte szét. Kardiológia, gasztroenterológia, pulmonológia,
allergológia, stb, stb., mindenki ismeri. Fölvetődik ilyenkor a szakmán belül,
hogy mi az általános gyermekgyógyász szerepe, annak a gyermekgyógyásznak a
szerepe, aki gyakorlatilag az alapellátásban dolgozik és követelmény is a
részére, hogy mint egy holisztikus szemlélettel szemlélje a gyereket. Ennek a
két rendszernek a szakmán belüli együttműködése és a gondozásban a beteg
kiszolgálása, ez eléggé zűrös a mi szakmánkban, ennek a kidolgozása
mindenféleképpen szükséges.
Működésünk. A
működésünk most már kilencvenvalahány százalékában az alapellátás privatizált
formában működik, úgy nevezett funkcionális privatizált formában, OEP
támogatással. Ez 1992–93-ban, amikor alakult, ez egy nagy újság volt, azonban
most már levonhatjuk azt a tapasztalatot több mint tíz éves működés kapcsán,
hogy azt kell, hogy mondjam, durva megközelítéssel, hogy a piaci viszonyok ezt
a rendszert csak kedvezőtlenül érintették. Ez nagyon furcsa paradoxonnak tűnik.
Pozitívumot. A piac
pozitívuma az általában nem érvényesült, a piac negatívumai viszont érintettek
minden kispraxist. Mire gondolok? Például egy piaci elemnek tekinthető a szabad
orvosválasztás. Mindenki pontosan tudja, aki egy picit is figyeli az
egészségpolitikát, hogy a szabad orvosválasztást menni támadás érte. Mennyi
támadást érte a nagypraxist létrehozó kollégát, hogy gyakorlatilag
gátlástalanul vállalja a kártyákat, a kispraxisok és a kismennyiségű kártyákat
elfogadó kollégák pedig sírtak azáltal, hogy nem tudják a praxisukat
fenntartani. Végül is, itt nem tett differenciálást az a szerkezet sem, hogy a
kispraxis sok esetben – és itt tisztelet a kivételnek, és itt nem a vidéki
teleülésen dolgozók létszámára utalok – a kispraxis nem minden esetben
véletlenül kispraxis. Tehát ott, ahol mondjuk lehetne egy normál praxist
létrehozni, mert a demográfia és az egyéb létszámok erre lehetőséget adnak, az
a kispraxis nem véletlenül lett kispraxis. Erre azért egy kicsit gondolni
kellett. Ugyanakkor, azt kell mondanom, hogy a praxisfejlesztéssel és a
praxismenedzsmenttel kapcsolatban nincsenek praxisfejlesztési modellek. Nem
tudjuk, hogy mi felé megyünk, nem tudjuk ezt a szerkezetet – persze lehet azt
mondani, hogy az önálló tulajdonú rendelő az jelent valahol egy minőségi
ugrást, én azt hiszem, hogy nem jelent olyan minőségi ugrást, főleg nem kifelé
a beteg irányába, tisztelet a kivételnek, láttam ilyet is, olyat is, mindenhol
nagyjából és kicsinyéből ugyanazt az ellátást tudjuk nyújtani, mert az
adottságaink ilyenek.
Mi az átalakítás és
egyáltalán a továbblépés gátja? Azt kell mondanom, hogy a finanszírozás – és
nagyon örülök, hogy Kőrösi László erre utalt már –, hogy valamifélefajta ilyen
irányú reform irányában el kellene menni. Miért? Mert adva van egy
bázisfinanszírozás, a bázisfinanszírozás pedig a kispraxisokat preferálja. Ugye
az 50% kapcsán csatáztunk végig, én magam is személyesen a kispraxisok
létjogosultságáért, mindent meg kell adni a kispraxisoknak. Ma már azt kell
mondanom, hogy olyan esetben, ahol a kispraxisnak a fenntartása nem
létszükséglet, nem arról van szó, hogy a település elveszíti az orvosát abban
az esetben, ha azt megszüntetjük, mégis meg kellene vizsgálni, hogy a
kispraxisok fenntartása bázisfinanszírozási segítséggel valóban megfelelő
vonulata-e a szakma fejlődésének.
A fejkvóta
rendszer, amely a minőséget nem veszi figyelembe. Nem veszi figyelembe, mert
abban a pillanatban, amint az előzőekben említett kompetenciát megemeljük egy
bizonyos irányba, amiről azt kell mondanom, hogy a szakmának valóban okvetlen
szükséglete – a gyerekorvosi szakmáról beszélek –, abban a pillanatban ezt
vetítve a finanszírozásra, a zártkasszarendszer azonnal visszaköszön, és
leviszi az egypont értékét, ezt tudjuk. A zártkassza rendszer, és egy szót mondjak,
és ezzel biztos Kőrösi doktor egyetért vagy nem ért egyet, a zártkassza
rendszer az egy garancia. Garancia az orvosnak arra, hogy ő megkapja a
juttatását és garancia a biztosítónak arra, hogy a csúcsok nem döntik az eget,
tehát nem egy… felülről zártkasszának ez az értelme. De a zártkassza igenis
visszafogja most már a szakmai fejlődést, és tudom azt, hogy nem kerül ebbe a
zárt kasszába – és a jövő év sem lesz az egészség éve –, tehát a zárt kasszában
való működést egy bizonyos… én a magam részéről a szakmai fejlődés egyik
gátjának is tartom.
Mire lenne szükség?
Arra lenne szükség végül is, hogy valóságos teljesítményelemeket vigyünk a
rendszerbe, ezt meg lehetne tenni fokozatosan, azonnal és ugrásszerűen és
hirtelen váltással természetes, az én agyamban is elképzelhetetlen, de végre el
kellene lépnünk egy bizonyos szinten, és nem a 150 forintos prevenciós díjak
játszanak itt szerepet, hanem gondosan lefektetett gondozási protokollokkal
alátámasztott, evidence base medicine-nel is alátámasztott valódi prevenciós
rendszer. Itt gyakorlatilag a gyerekvonalon, amelynek része és beépített
munkamódszere a prevenció, itt még nehezebb lesz ezeket a dolgokat kialakítani.
Ugye, az oltási rendszer finanszírozása meg az egyebek, szóval ezek azért
eurokonform dolgok, tehát ezek talán megvalósíthatók, vagy legalábbis az
általam a legelején említett reformok lényeges része lehetne.
Mi a fejlődés útja?
Valljuk azt, mi házi gyerekorvosok, és az egyesület vezetősége, hogy a
rendszerünk racionalizálása szükséges, mert Kertai Aurél fölvetítte
Magyarországnak ezt a térképét, én is föl tudtam volna vetítetni, az a tény,
hogy ahol sok a gyerek, ott gyermekorvos nincsen. Ez Északkelet Magyarország,
Szabolcs-Szatmár megye, alig van házi gyerekorvosi praxis, Nógrád megye ilyen nagyon
ellátatlan terület a mi szakmánkban még, szintén lehetne ott megfelelő
elérhetőséget, nem mondom ki direkt azt, hogy házi gyerekorvosi praxist, tehát
racionalizálni kell a rendszert, és itt már az esélyegyenlőségről is beszélünk.
Tehát nem szabad, hogy differencia legyen a házi gyermekorvosi rendszerben a
gyermekgyógyász elérhetőségében az ország bármely részén. Most már nem
praxisbővítésről beszélünk, beszélhetünk konzultációs rendszerről, MSZSZ-ről,
mindenféle módszerek, ezek a módszerek pontosan megvannak, amivel ezeket a
kérdéseket meg lehet oldani. Én úgy gondolom, hogy a városokban előbbre lépést
jelentene mindenképpen health and drom-ok létrehozása. Tehát ez az atomizált
szerkezet, amely magányosságra ítéli az orvost, akinek a belső minőségbiztosítása
is ezáltal meglehetősen nehézkessé válik, vissza kellene térni, itt
Magyarországon 2–3–4 évvel ezelőtt csoportpraxisnak hívtuk ezt az egész
rendszert. Tehát tulajdonképpen
centrumokat hoznánk létre, ahol igenis lehetne – és megint finanszírozási kérdés,
most már ide nem térnék vissza – több asszisztenssel esetleg több praxis,
dietetikus, gyógytornász, egyéb társszakmának az alkalmazásával egy olyan
befejezett ellátást nyújtani, olyan definitív ellátást nyújtani, amelyek
valóban megfelelőek lennének a betegek számára, és mindenféleképpen előrelépést
jelentene. Talán ez magával hozhatná azt is, hogy a szakmának presztízse
legyen, ez gyermekgyógyászati oldalról még szorítóbb, mint a háziorvosi
oldalról, nincsen utánpótlásunk, a mi korfánk valahol 55 év fölött van most
már, tíz év múlva lelép a színről a nagy része a gyermekorvosnak, és van egy
olyan félelmünk, hogy amennyiben változás nem történik ebben a kérdésben, ez az
őshüllő, mint házi gyermekorvos, ki fog halni, amelynek mindenféleképpen a
gyerekek részéről szakmai következményei is lesznek.
Azzal tudom csak
zárni, hogy egyrészt köszönöm, hogy meghallgattak, másrészt, amennyiben tudok
válaszolni a később felvetődő vagy akárkiben benne maradó kérdésekre, vagy az
általam említett, de igazából ki nem fejtett kérdésekre, nagyon szívesen állok
rendelkezésre.
Dr. Kalabay
László: Köszönöm szépen, és hát
nagyon remélem, hogy azért ez a szomorú kép, amit a legutolsó mondatokkal
felfestett Huszár András doktor, hát talán, bízzunk benne, hogy mégsem lesz
így. Bár a mostani gyerekek addigra már úgyszintén túllépik a gyerekkort, amíg
lesznek gyermekek később, utána ugyanolyan kicsik, mint akiket most gyógyítani
kell.
Továbbadnám a szót
Takács Zoltán doktornak, az Országos Mentőszolgálat főigazgatójának, és nagy
érdeklődéssel várom nyilván az elhangzottakra is és sürgősségi ellátási
rendszerrel kapcsolatban is fog valamit válaszolni nekünk.
Dr. Takács
Zoltán: Köszönöm szépen a szót.
Elég lehangoló képet festettünk már eddig közösen a magyar egészségügyről. Nem
bíztatom Önöket azzal, hogy majd felvidítom Önöket. Megkímélem egy
powerpoint-os prezentációtól, de azért néhány számtól nem a hallgatóságot.
Nyilván szeretnék beszélni az Országos Mentőszolgálatnak a megújulásáról, bár
erről is eszembe jutott egy gondolat, a változás szükségessége, ez Kennedynek
volt a nagy mondása, hogy a „változás az szép szó, csak sok az ellensége”.
Körülbelül ezt éljük nyilván a mindennapokban.
Szeretnék egy picit
a változásunkról, illetve annak a hangsúlyáthelyezéséről, ami egyértelműen a
sürgősségi ellátás irányába hat, és nagyon szeretnék a szállításról néhány
gondolatot ejteni, és ezt mindenképpen kétirányúvá tenni ezt a kommunikációt,
hiszen erről hallhattok az utóbbi időben, és én azt gondolom, hogy a mi pici
kis kasszánknak valahol ez lesz a rákfenéje.
Mentőszolgálat.
Ugye 1948-ban alapították, bár a történelmi előzményei azok 1896-ra nyúlnak
vissza, és Kressz Gézára. 1948-ban Európában először alakult egy olyan egységes
mentőszolgálat, amely nem csupán szakmaiságában, hanem szervezésében,
riasztásában, tárgyi feltételrendszerében, humánerőforrásában, képzésében
egységes volt, és ezt a mai napig elmondhatjuk magunkról. Ez egy akkora érték,
mely érték után a mai napon is csak nagyon sok európai ország ácsingózik, de
nem tudhatja magáénak. Ez az az érték, amire alapozzuk mi az elmúlt hónapok
megújulásának programját, és amire alapozni kívánjuk a jövőnek a lépéseit is.
2003 évben 2,1
millió egyszerű betegszállítási feladatot végzett a Mentőszolgálat, amihez
összesen 650 000 sürgősségi feladat társult. Ez az az arány, vagy ez az az
aránytalanság, amire fel szeretném hívni a figyelmüket. Egyébként ezt 63 millió
kilométer futásteljesítményével tette. A 2,1 millió egyszerű betegszállítási
feladat, ez egy 10 milliós országban azt jelenti, hogy gyakorlatilag minden
ötödik magyar állampolgár megfordult szállítási feladat kapcsán mentőautóban.
Európai statisztikákat figyelve, ez egy borzasztóan magas szám.
A következő ilyen,
talán nagyon fontos statisztikai szám lehet, hogy a 15 percen belüli kiérkezési
idő az 2003-ban 78,2% volt. Ha megint egy kicsit lefordítjuk magyarra, akkor ez
azt jelenti, hogy közel mindegyik beteghez azonnalos, tehát mentési
feladatoknál, 15 percen túl érkezett ki Magyarországon mentőgépkocsi, és én nem
szeretnék itt nagyon mélyen a korai szívhalálról vagy a sztrókról értekezni, de
az bizonyos, hogy ezek azok a betegek, akiket nagy valószínűséggel el is
veszítettünk.
A következő
meggondolandó statisztikai szám az az, hogy ennek a 650 000 sürgősségi
feladatnak a megfelelő, objktív felszereltsége, gépkocsija legyen
Magyarországon, de nyilván ugyanolyan humán erőforrás problémákkal küszködünk,
mint mondjuk amilyen a gyermekorvosok. Tehát el kell gondolkodnunk azon, hogy
esetleg európai mintára egy többlépcsős mentőápoló képzés, egy-kettő-hármas szintű
mentőápoló képzés indokolt-e vagy egészen más, úgynevezett párhuzamos riasztási
rendszerre kellene áttérnünk a soros riasztási rendszerről. Ez nagyon-nagyon
mély mentésszervezési szakmai alapok, amelyekre nem biztos, hogy ki kell itt
térnünk, bár szívesen beszélek róla, illetve ha kérdésük van, szívesen
válaszok.
Mért baj ez a 2,1
millió egyszerű betegszállítási feladat? Nem csupán azért, mert ez borzasztóan
leterheli gazdaságilag az Országos Mentőszolgálatot, hanem azért, és elsősorban
ezért, mert akkora kapacitást von el, amivel gyakorlatilag eredményezi a
78,2%-os 15 percen belüli kiérkezést. Arról van szó, hogy a kis, 2–3 kocsis
mentőállomásokon gyakorlatilag már reggel, sőt már előző nap tudottan, alkalmi
betegszállítási feladatokkal az összes mentőjárművet elindítják megyeszékhelyek
kórházai, szakrendelői irányába, amitől annak a kistérségnek a mentési
lefedettsége, kapacitása az gyakorlatilag nulla. Amikor arról beszélünk, hogy
mekkora fehérfoltok vannak Magyarországon, akkor nem azokat a fehérfoltokat
érthetjük ez alatt, melyeket mondjuk egy Magyarország térképen fel szoktunk
rajzolni, hanem ennek a sokszorosát tekinthetjük fehérfoltnak, legalábbis a 15
percen belüliség tekintetében, amelyekre ugyan van mentőállomásunk, de mentési
kapacitás tekintetében nyugodtan fikciónak minősíthetjük, mert vagy nem 24
órában áll rendelkezésre a mentőszolgáltatás, vagy alkalmi betegszállítási
feladatokkal már a reggeli óráktól esetleg a késődélutáni órákig a kapacitások
le vannak kötve. Ezért nagyon fontosnak tartjuk azt a párbeszédet – és
szeretném, ha ez itt is kétoldalúvá válhatna –, hogy hogyan tudunk ezen a
nyilván évtizedek óta és nagyon sok-sok okból idevezetett rendszeren közösen
változtatni. Az első lépésben a kórházigazgatókat kértük arra, hogy vizsgálják felül
betegszállítási rendelési szokásaikat, és talán nem biztos, hogy minden
gyógyintézetből exmittált betegnek mentőgépkocsival kell távoznia. Ma az
egészségbiztosítási törvény azt mondja, hogy azon betegeknek állítható ki a
betegszállítási utalvány, akik aktuális állapotuk okán más járművel az
ellátórendszerhez nem tudnak hozzájutni vagy onnan nem tudnak távozni. Ez ugye
a jelenlegi egészségbiztosítási törvény szövege. El kell azon gondolkodni, hogy
akár szociális indokból is, biztos-e, hogy ezt a mentőhálót kell terhelnünk
ilyen nagyarányú feladatokkal.
A következő kérdés
az orvosi ügyeletek kérdése. Én nagyon szépen köszönöm ezt a felvetést, hogy mi
lenne, hogyha ezt generálisan az Országos Mentőszolgálat oldaná meg. Nyilván
nagyon szívesen, különösen, ha ehhez forrást is rendelnek. A baj az az, hogy
ennek nagyon jelentős részét ma is az Országos Mentőszolgálat látja el, csak
forrás nélkül. És én itt nem azt szeretném mondani, hogy még ide több pénzt és
akkor majd mi ezt meg fogjuk tudni flottul oldani, nem fogjuk tudni egyébként
megoldani. Borzasztó hosszú időnek kell ahhoz eltelnie, hogy mondjuk minden
mentőállomáson esetkocsit tudjunk indítani, mondjuk, hogy a most megálmodott
orvosi ügyeleti, amelyről lehet már nagyjából hallani és látni, hogy egyes megyékben,
régiókban hol lesznek azok a központi háziorvosi ügyeleti központok, hogy
ezeken a központokon valóban teljes kapacitással fel tudjunk állni.
Tehát én ma nem látom annak realitását, hogy
az alapellátás orvosai ebből a feladatból teljességgel kivonulhassanak, nem
szakmailag nem látom, hanem fizikailag nem. Persze, ez is felvet egy kérdést,
hogy a lakosság miért fordul a központi háziorvosi ügyeletekhez, mert ugye
erről nekünk is vannak egészen jó statisztikáink, ezeknek a hívásoknak a döntő
többsége megint erősen megkérdőjelezhetően indokolt. De ez is évtizedeknek a
hagyománya, amit nem biztos, hogy hónapok perspektívájában vagy akár csak
kormányrendeletek vagy finanszírozási rendeletek változtatásával meg fogunk
tudni oldani. Egy biztos, hogy a mentőszolgálat hajlik arra, hogy az orvosi
ügyeleteknek és a mentőszolgálatnak közös diszpécserszolgálata legyen, ahol ez
nem valósítható meg, mert lehet, hogy kis állomás, nincs diszpécserszolgálat,
ott is hajlunk arra – és erre különféle szintű együttműködési szerződésformák
születtek, és már nagyon sok ilyen központi háziorvosi ügyeleti szolgálattal,
hol önkormányzattal, hol vállalkozással meg is kötöttek –, hogy mindenképpen
legyen szakmai együttműködés.
Tehát legyen rádió a központi háziorvosi
ügyeleti kocsiban, lehessen feladatot átadni, ugye, amiről megint csak beszélt,
a kommunikációs csatornáknak a nem egész lefedettsége, természetesen ez is
inkább vidéken jellemző és nem a főváros vagy a nagyvárosi környezetben. Tehát
minimum egy ilyen szakmai együttműködési megállapodás szülessen, és azt
gondoljuk, hogy kell is, hogy szülessen a központi háziorvosi ügyeletet
ellátók, illetve az Országos Mentőszolgálat között.
Ezt már inkább
csak tájékoztatás oldaláról, hogy mi talán elsőként elindultunk a regionális
szervezés irányába, bár mindenki beszél erről, hogy ugye az ellátórendszer
regionális egészségügyi tanácsok mentén akár ÁNTSZ oldalról is régiókba fog
szerveződni, sokan arra hivatkoznak, hogy ez egy uniós elvárás, vagy talán mert
ez itt így jó lesz, vagy mert a közigazgatás ebbe az irányba mozdul el. A
mentésszervezés tekintetében ez nem egy új keletű dolog, korábban találtam –
Oravecz Béla volt a mentőszolgálat első főigazgatója 1948–66-ig – egy párizsi
mentőkonferencián egy előadásanyagot, amiben ő mentőközpontokról beszél. Most
megtaláltuk, 1949-ben az első Ötéves Terv, ugye a dúló kommunizmus, 1949–54
programját, amiben tételesen nevesítetten szerepelnek a leendő régióközpontok,
csak akkor területi mentőközpontnak hívták. Tehát valószínű, hogy ez egy picit
felsőbb racionalizálási elv és sokkal korábbról eredeztethető, mint akár a mi
rendszerváltásunk vagy akár az uniós tagságunk.
A
mentőszolgálatnak, az elmúlt hónapokban nem tudom mennyire volt hallható vagy
mennyire nem, egy elég nagyarányú fejlesztése kezdődött el. December 31-éig
összesen 199 darab új mentőgépkocsi áll szolgálatba, ebből egyébként több mint
100 már szeptember hónapban szolgálatba állt. Ezek között Mercedes sprinter,
eset, rohamkocsik, Ford Transit mentőgépkocsik találhatóak. Négy új mentőállomást
építünk illetve adunk át még ebben az évben és egy viszonylag jelentős
többletforráshoz jutottunk az épületeink felújításának tárgyában is. Nyilván,
amely évtizedeken át el volt hanyagolva, talán inkább az elmúlt 10 évben
bizonyosan, mert utoljára 100 gépkocsi feletti évi gépkocsicsere 1994-ben volt
Magyarországon. Ez egy 1 300 gépkocsit futtató szolgálat. Jól tervezhető
volt, hogy bizony ezek a gépkocsik el fognak öregedni és sok kilométert futván
a közutakon, idővel cserére szorulnak. Ezek a cserék elmaradtak. Ezt nem fogjuk
tudni megint csak hónapok távlatában pótolni, de elindultunk egy elég
nagyarányú gépkocsicsere fejlesztés irányába.
Szeretnénk
átpolarizálni a mentőszolgálatot. Szeretnénk hangsúlyosabbá tenni a mentési
irányt, el szoktam mondani, hogy ezt 1948-ban Országos Mentőszolgálatnak
hívták, nem Országos Betegszállító, nem Országos Gépjárműjavító Szolgálatnak,
és még sok ilyen szinonimát tudnék használni. Akkoriban 300–400 000
betegszállítási feladat volt, az 50-es évek elején Magyarországon, ezzel
szemben sikerült 2,1 millióra növelnünk. A kérdés az ugye jogos, hogy ennyivel
lett betegebb a magyar populáció, ennyivel több ellátási forma jelent meg, ami
szállítási igényt eredeztet, ennyivel romlottak a közlekedési viszonyok, ennyivel
lett kevesebb magánautó, ennyit romlott a BKV szolgáltatása.
Nyilván ezek csak viccesen felvetett
gondolatok és magam sem gondolom komolyan. Tehát mi a hangsúlyt egyértelműen
áthelyeznénk a mentés irányába, és azt gondoljuk, hogy az egyszerű
betegszállítási feladatok egy jelentős részét nyilván az OEP-nek megfelelő
szakmai kontroll mentén nyugodtan indokolatlannak lehetne minősíteni, ugyanúgy
ahogyan Ön említette a négy CT vizsgálatot, bár ez nem 40 év alatt történik,
nekünk vannak olyan, talán több is mint felháborító adataink, hogy simán
történik három CT vizsgálat három külön kórházban ugyanarról a betegről
ugyanazon a héten. Ez a szabad orvosválasztás. És nyugodtan szállítjuk
Kisvárdáról egyébként a mai napon is Kaposvárra képalkotó diagnosztikára,
keresztül az országon, mondjuk 5–6 CT-n a betegeket. De számtalan rémtörténetet
én itt el tudnék mondani, ami azt támasztja alá, hogy nem biztos, hogy a
legracionálisabban vannak azok a források ma felhasználva, amelyek akár a
mentőszolgálat költségvetésében nevesítettek, akár esetleg ettől nagyobb
kitekintésben az E Alapban nevesítettek. Tehát mi szeretnénk ezeknek a
szállítási feladatoknak az indokoltságát hangsúlyosabban vizsgálni,
vizsgáltatni az Egészségbiztosítási Pénztárral, és az így megmaradó egyszerű
betegszállítási feladatoknak, azt gondoljuk, hogy egy jelentősebb része
nyugodtan alternatív betegszállító szolgálattal, amit az OEP el fog dönteni,
vagy az egészségpolitika el fog dönteni, elvégeztethető. Mi a
gépkocsiparkunkat, a kapacitásunkat és a költségvetésünket arra szeretnénk
elsősorban fordítani, amire ezt a szervezetet 1948-ban alapították és amire
remélhetőleg két hónap múlva is a Magyar Parlament a költségvetésünknél
felteszi a kezét, az pedig mentésügynek hívják.
Dr. Kalabay
László: Köszönöm szépen. Elnöki
jogkörömnél fogva, mielőtt megnyitnám a részletes vitát, visszaadnám a szót
Kertai Aurél szervező kollégának.
Dr. Kertai
Aurél: Köszönöm szépen. Csak egy
pár szóval szeretnék reflektálni az itt elhangzott előadásokra.
Felírtam egy-két
gondolatot. A szakképesítés nélküli orvos rezidensként fog továbbtanulni és ez
a státusza marad meg. Igen, csak hát gyakorlatilag, mondjuk Magyarország
észak-keleti csücskében, ahol még térerő sincsen, nehezen tudom elképzelni.
Lehet, hogy meg tudják oldani, de azt nem tudom, hogy hogyan.
Fölmerült további
hozzászólásnál is, elsősorban a prevenció, aztán a szűrések,
teljesítmény-arányos finanszírozás. Ezt érzésem szerint mindenképpen csak úgy
lehet megvalósítani, hogyha erre külön célzattal plusz pénz jön bele a
rendszerbe, mert azt az osztogatást, hogy a bázispénz meg a kártyapénz arányait
összevissza válogassuk, vagy utána abból vegyünk le, és utána abból legyen egy
teljesítmény-arányos finanszírozás, szóval ezt valahogy már nem lehet
elfogadni. Ez logikus, de csak úgy oldható meg, hogyha ezeket a finanszírozások
megmaradnak és ez plusz tételként jelenik rá.
Nagypraxisok és a
kispraxisoknak a vitája az már nagyon régóta folyik. Nagypraxisban nem mindenki
azért dolgozik, mert gyűjtögeti a kártyákat, van, amikor kényszerből dolgozik.
Meg kellene emelni, és itt is figyelembe kellene venni, hogy legyen olyan plusz
finanszírozás esetleg egy nagypraxisnak, akár a degressziónak a csökkentésével,
hogy plusz személyzetet alkalmazzon, hogy két nővér, két szaknővér legyen és
egy írnok legyen. Rengeteg az adminisztrációs munka, mit meg kellene oldani. Ez
gyakorlatilag vonatkozik a szűrésre is.
Hazai kollégának a
hozzászólásához. Itt gyakorlatilag a díjazás az tényleg majdnem 10 éve lett
rendeletileg meghatározva. Ezt nem értem, és szerintem senki szakmapolitikus
nem tudja megmagyarázni, hogy amikor ez az államnak egy forintjába nem kerül,
csak kétsoros rendeletet kellene írni az összegszerűségnek a módosításáról, ezt
mért nem teszik meg. Ez egyszerűen számomra egy érthetetlen dolog. Régóta kéri
a Kamara, és ez nem csak a foglalkozás-egészségügyi díjtételekre vonatkozik, ahol
a jogszabály eleve értelmezhetetlenné tette a fixdíjat, mert ez nem az, ezt
bárki bármennyiért csinálhatja, hogyha nagyon megpiszkálnánk, akkor azt mondja,
hogy itt van a jogszabály, ezek szerint dolgozom. De ugyanez vonatkozik a
háziorvosi, térítéssel ellátandó tevékenységeknek a széles körére. Hosszú évek
óta nem volt benne változás. Az inflációkövetés az… a Kamara beadott a
díjtétel-egyeztető bizottságon keresztül egy javaslatot, durván 50%-os emelést
ajánlottunk benne, erre várnánk, hogy ez hogyan fog továbbmenni, és erre a
minisztérium mit fog dönteni.
A
mentőszállításokkal kapcsolatban egy probléma van, ezt néha kikényszerítik a
háziorvosból a családtagok, mert a jogszabályban a más jármű helyett, én úgy
emlékszem, hogy tömegközlekedéssel nem oldható, tehát az nincs beleírva, hogy a
saját járművel vagy a szomszédéval menjen, és ezek néha vitára adnak alkalmat a
család és a háziorvos között.
A regionális
tanácsok is meg lettek említve. Ezzel kapcsolatban csak egyetlen egy a gondom,
hogy először a közigazgatási régiókat kellene meghatározni, és utána az ehhez
csatlakozó regionális tanácsot, mert van egy pár belőle, de azok ilyen
önkéntesen szerveződő önkormányzati összejövetelek. Nincsen jogkörük. Ezt nem
én találtam ki, ők mondtak saját magukról.
Köszönöm szépen,
egyelőre ennyi.
Dr. Kalabay
László:. Megkérdezem először,
kíván-e valaki válaszolni?
Hozzászólás: Kertai Auréllal teljesen egyetértve: évek óta nem
lett ez változtatva. Az eltérő megállapodás a magyarázat szerint, amit az
Egészségügyi Minisztérium Jogi Főosztálya alkotott annak idején, a következő
indok volt: 1995-ben hozták ezt létre és azért változtatták meg, mert nagyon
sok cégnél ott volt a rendelő, ott voltak a műszerek, és nyilvánvaló, hogyha
egy cég ad a saját dolgozóinak az ellátására valamit, akkor nem lehet ugyanazt
a fejkvótát alkalmazni, mint akinek nincs. Csak ez a jogszabályból nem derül
ki, hogy ők erre gondoltak. Ezek ilyen szép gondolatok, csak a munkáltató ezt
nem követte.
Egy biztos, és azt hiszem egy
szorzásművelettel ebben a pillanatban, ebbe a foglalkozás-egészségügybe 40
milliárd forint van. Ebből az áralámenések miatt körülbelül 22–24 milliárd
forint ott marad a munkáltatónál, annál a munkáltatónál, akik megszavazták azt,
hogy igen, ezt elfogadják, hogy ez a fejkvóta nagysága, ez az alku munkáltatók
képviselőivel volt. Az egészségügy így bánik ezzel a dologgal, egy új bevételi
forrás lehetett volna, de sajnos ez munkáltatónál marad, nem az egészségnél. Na
most, az egészségügy résztvevői az meg egy megfélemlített csapat.
Tehát itt tulajdonképpen egzisztenciálisan
kiszolgáltatottak és kis, apró kis önérdekekből álló dolgok, hogy ugyan már..
stb. tudjuk, hogy ez így működik. Vannak tervek, elkészített, amit Huszár
András mondott, hogy igen, itt az ideje, hogy készítsük el, tegyük le az
asztalra, mert felettünk fogják megcsinálni a közgazdászok, a pénzügyi emberek,
stb., a jogászok és minden, de az biztos, hogy nem azt a célt szolgálja, hogy
nekünk jobb legyen, de még azt se, hogy a betegnek legyen jobb. Mi egy
megoldást látunk, 1993-ban megszavazta a Parlament a balesetbiztosítási ág
létrehozását, ami 3-lábon áll, a baleseti rokkantnyugdíjak kifizetése, a
baleseti ellátások és a foglalkozás-egészségügy. Ezt a kettőt nem tudom miért,
de nem lehetett létrehozni, nem lehetett kivonni az OEP finanszírozási köréből,
mert az OEP-nek a lehetőségei akkor csökkennek. De a foglalkozás-egészségügyi
önálló pénztárt létre lehet hozni, és ezt meg lehet csinálni. Abban a
pillanatban hatósági árakat lehet bevezetni a foglalkozás-egészségügybe egy nagyon
szigorú ellenőrzéssel és egy nagyon szigorú minőségbiztosítási rendszer
bevezetésével. Kész. Megvan.
A másik amit
szeretnék, foglalkozás-egészségügy. A magyar egészségügybe egyetlenegy olyan
helyzet nincs a foglalkozás-egészségügyön kívül, ahol rendelet írja elő, hogy
az embernek meg kell jelenni, hogy ott kell lenni és a vizsgálatban részt kell
venni. Kivéve a foglalkozás-egészségügyet, törvény írja elő a kötelező
orvos-beteg-munkavállaló kapcsolatát. Annak a munkavállaló rétegnek, aki úgy
mellesleg ugye eltartja ezt az országot, mert a munkaképes munkavállalóra
kötelező ez az ellátás. A vizsgálatokat meg kellene csinálni mindenkinél, a
minimál feltételekkel megfelelő műszerezettséggel minden vizsgálatot elvégezni
kötelezzen a jogszabály minden foglalkozás-egészségügyi orvost, és azonkívül,
hogy dönti, hogy ez alapján ő alkalmas-e abba a munkakörbe, kötelezzen minket
rendelet arra, hogy ezt az ismeretanyagot, ezt az információt kötelességünk
legyen elküldeni a háziorvosának az illetőnek, aki akkor azt is tudná jelezni
vagy beírni, hogy negatív a státusza, és higgye el a
foglalkozás-egészségügynek, de azt is, hogyha pozitív, és legyen lehetőség a
pozitív vizsgálati eredményeket produkáló embereket behívni magához és
gondozásba venni. Ezt így nagyon lehetne segíteni és népegészségügyi
szempontból ezt rendkívül fontosnak tartanánk. Érdekes módon, nem kapunk erre…
ugyan már…, mert üzlet a szűrés? Hát ott van 3 millió ember, és a tervekben
benne van, hogy a vállalkozói réteget is bevonni a foglalkozás-egészségügyi
kötelezettségbe, hiszen köztudomású, hogy az a vállalkozói réteg az, aki
önmagát a legjobban kizsákmányolja.
Köszönöm. Nem
szólok többet.
Dr. Kalabay
László:. Én ebben még nem lennék
annyira biztos, mert lehet, hogy a hallgatóság soraiból lenne kérdés.
Egy megjegyzés
még. Az elhangzottak közül, mégpedig az oktatással kapcsolatban. Az, hogy
részmunkaidőben lehessen szakvizsgát szerezni háziorvos-tanból, ez az embernek
első hallásra egy valamilyenfajta felhígítását jelenti a képzési rendszernek,
akárhogy is nézzük. Rendben van az, hogyha valaki egy friss orvosi diplomával
kikerül a mélyvízbe, akár egy háziorvosi praxisba, kezdték nagyon sokan a
kollégák közül, én betegellátásban kezdtem, én is voltam ugyanilyen helyzetben
szinte egyedül, 160 ágyra egy féléves diplomával, amiben volt toxikológia és
hematológiai és minden egyéb, az ember sok mindent tanult és konzultációs
lehetőség szinten nem, még azt hadd tegyem hozzá. Sok mindent tanult, de hát
ezen azért már túllépett az idő. Van rezidensképzés, és nincs vita afelől, hogy
a rezidensképzésre szükség van, nem beszélve arról, hogy az európai képzési
normák is ezt írják elő, de nekem mégis az az érzésem, hogy nem biztos, hogy a
rezidensi rendszerbe való bekerülés, illetve a szakvizsga megszerzésének
ilyenfajta könnyítése végül is eléri ezt a célját, hogy a hiányzó praxisokat
betölti. Sokkal inkább attól tartok, hogy egyszerűen csak nagyobb segítség
lehet az olyan kollégák számára, akik valamilyen módon egy papírral többet
akarnak. A papírvadász szakképzéseknek a megszerzése mindannyiunk számára
ismert dolog. Én azt hiszem, hogy ebből a szempontból csak egyfajta nem biztos,
hogy jogos, könnyebbséget jelent. Nem beszélve az egyetemek szempontjából,
amelyeknek a rezidensképzési rendszerét kvázi rövidre zárnám.
Végső soron,
beszélünk arról, hogy most is szidjuk a mai szakmai színvonalat, de
meggondoljuk, hogy miért… de még mindig jobbnak tartjuk, mint amilyennek
jósoljuk a jövőbelit, végső soron miért ilyen, amilyen volt, talán azért, mert
a korábbi képzés volt jobb. Én azt hiszem, hogy ezen csökkenteni nem lenne jó
dolog.
Tudok olyan
háziorvos kollégát, aki kiment Angliába 10–15 éves gyakorlata volt itt
Magyarországon, ne gondolják a kollégák, hogy kapásból elfogadták mindenfajta
ajánlását, szakvizsgát, úgy elküldték ilyen-olyan, amolyan továbbképzésre, mint
annak a rendje. Pedig orvoshiányban szenvedő országról van szó, ez való igaz,
és valamivel gazdagabbak, mint mi vagyunk.
Hozzászólás: Én csak egy pillanatra szeretnék a
szakképesítéshez és ehhez a részállású rezidensi témához hozzászólni. Azzal
tökéletesen egyetértek, hogy arra mindenféleképpen vigyázni kell, hogy ez a
rendszer, ha már jól kialakult, akkor ne legyen az, hogy egy felhígulás
történjen meg. Ezzel maximálisan egyetértek. Itt egyedül arról van szó, hogy most
pillanatnyilag van egy megoldatlan helyzet, amiben valami megoldást kell
találni, és ez egy a lehetséges rosszak közül, úgy tűnik, hogy talán ez lenne a
legkevésbé rossz megoldás. Valóban, én úgy gondolom, hogy az alapellátásban a
jövőben a csoportpraxis az nagyon nagy előrelépést jelenthetne olyan irányban,
hogy talán akkor ezek az üres háziorvosi praxisoknak illetve a betegeknek az
ellátatlansága megoldódna, és ez mindenféle szempontból egy szakmai előrelépést
jelenthetne.
Dr. Kalabay
László: Jó. Köszönöm szépen.
Átadnám a szót a hallgatóságnak.
Kiss Gábor,
Borsod megyei háziorvos: Minden
előadáshoz egy pár szót szeretnék szólni, hol véleményt, hol kérdésem is lenne.
Dr. Beke Éva szájából hangzott el, hogy 1 alkalmazott van a praxisoknak a nagy
részében. Én ezt elmondtam már vagy három héttel ezelőtt egy ilyen
konferencián, hogy érdemes lenne felmérni, hogy mióta vállalkozók vagyunk,
1993-tól, hogy akkor szerintem majdnem minden háziorvosi körzetbe két nővér
volt, és most felmérni, hogy mennyi van. Ennek egyszerű oka van, nem tudja
fizetni az orvos, az egyiket elküldte, maradt neki egy asszisztensnője. Egy asszisztensnővel
komoly gondozói munkát, prevenciót végezni nem lehet. Nekem a napi
betegforgalom átlagban 40–50 fő, 1 850 fős praxisom van, itt egy nővérrel
tűzoltás folyik, ott komoly gondozói munkát nem lehet végezni. Ahhoz, hogy két
alkalmazott legyen, nyilván ahhoz pénz kellene. Majd ezzel kapcsolatban még
folytatom.
A népegészségügyi
program céljairól három héttel ezelőtt az Egészségügyi Minisztériumnak egy
előadója tartott előadást nekünk, és ott elmondta, hogy a háziorvosnak
természetesen jelentős szerepe kell legyen a népegészségügyi program céljainak
elérésében, ugyanis a gondozásba, az egészséges életmódra való nevelésben a
háziorvosnak azért van nagy szerepe, mert ő ismeri a betegeket, illetve a
beteggel a kapcsolata jó. Ezzel kapcsolatban azt mondtam neki, hogy jó volt
régebben, de az évben, pontosan az Egészségügyi Minisztérium részéről
folyamatosan lejáratnak minket. Az összes orvost, a kórházi orvost, a
háziorvost, a kórházi orvost, tehát egy folyamatos lejáratás folyik az
országban az orvosok ellen, lásd a hálapénzt, a receptfelírási dolgokat, stb.
Tehát, hogy lehet úgy komolyan a beteggel jó kapcsolatot kiépíteni, ha pont a
mi szakmai felettesünk járat le minket a betegekkel szemben és folyamatosan
megpróbál minket szembeállítani vele? Ennek két következménye volt, hogy most
már ott tartok, hogyha olyan betegemnek, akivel bizalmas kapcsolatom volt, fel
akarok egy új gyógyszert írni, mondjuk egy statint, akkor már furcsán néz rám,
és megkérdezi, hogy ugyan mondjam már el, hogy miért, mert nyilván arra gondol,
hogy pénzt kapok érte.
A másik – mondtam,
hogy Borsod megyei háziorvos vagyok – 400 roma lakosom van az 1 850-ből,
elértük azt, vagy elérte a mindenkori hatalom, hogy hetente fordulnak elő olyan
atrocitások, hogy ránk akarják borítani az asztalt, tűrhetetlen, nyomdafestéket
nem tűrő hangon kioktatnak engem meg a beosztottjaimat, tehát nem lehet
tisztességesen dolgozni, és nekik ehhez joguk van. Tehát ebben az évben éreztem
először, hogy úgy érzik, hogy mindenhez joguk van, engem lealázni, a személyzetet,
tehát egyszerűen nagyon rossz a hangulat. Én is elgondolkodtam rajta, hogy
eljövök Borsod megyéből. Ez összecseng azzal, hogy mért Borsod megyében van a
legtöbb betöltetlen háziorvosi praxis. Én is elgondolkodom most már hetente,
hogy eljövök onnan, mert normálisan dolgozni ilyen hangnemben nem lehet.
Kertai Aurél
doktorhoz a díjtételekkel kapcsolatban én is szerettem volna mondani, hogy a
jogosítványos pénzt, a látlevél, a vérvétel, ezeket is karban kellene tartani,
mert évek óta nem változtak.
Hazay Balázs
doktor úrnak szeretném mondani, hogy üzemi szakorvos is vagyok a háziorvoslás
mellett, és el kell, hogy mondjam, hogy nagy szerencsém, hogy üzemorvosként is
dolgozom, mert ha háziorvosként megvizsgálok egy beteget, kapok érte 160
forintot, hogyha az egy kisboltban dolgozik nálam a faluban, megvizsgálom,
akkor 8 000 forintot fizet nekem a vállalkozó. Hát ebből a pénzből tudom
fenntartani a háziorvosi praxist. Tehát magyarul, jelenleg azok a háziorvosi
praxisok működőképesek és nem állnak a csőd szélén, akinek az orvosa üzemorvosi
dolgokat és csinál, és ezt a pénzt belepumpálja a háziorvosi ellátásba.
Kőrösi László
doktor úrnak az előadásához szeretném hozzátenni, hogy a betegforgalmi
jelentés, én úgy találkoztam valahol egy adattal, hogy talán 5 000
forintot akar az OEP adni érte, hát nem hiszem, hogy ez eget verően megrengetné
a mi anyagi helyzetünket, és megnéztem, mielőtt ide jöttem volna, hogy
januártól 3–4 forinttal szépen csipkedik lefelé a kártya pénzt, 160
valamennyiről indult, most 159 volt a legutóbbi finanszírozás. Tehát körülbelül
10–15 000 forintot vesztettem minden hónapban januártól. Nem feltűnően,
csak szépen csipegetik lefelé fillérenként, úgyhogy most 3–4 forinttal kevesebb
a kártyapénz, mint ez év januárjában volt. Úgyhogy, ahogy ígérete, hogy az
inflációnak megfelelő emelés talán lesz, akkor gondolom, visszakapjuk azt a
pénzt, amit most elvettek tőlünk januártól, és akkor 2005-re ugyanott vagyunk,
ahol ez év januárjában voltunk.
Huszár doktor úr
mondta, hogy a minőségi munka változó finanszírozására szükség lenne. Ezzel
kapcsolatban, volt egy Országos Alapellátási Intézet által szervezett
konferencia olyan 6–7 évvel ezelőtt a SOTE-n a Nagyvárad téren, ahol 1-től 5-ig
besorolták csoportokba a praxisokat, és más lesz a pontérték. Tehát, aki
minőségi munkát végez, több dolgozóval, azoknak több lesz a kártyapénz, akinek
nem, azoknak meg kevesebb. Tehát ilyen elmélet hangzott el. Ugyanezt most három
héttel ezelőtt a népegészségügyi programmal kapcsolatban egy fiatal doktor úr
megint ugyanígy elmondta, hogy ezt tervezik. Tehát 6–7 évvel ezelőtt is
meghallgattam ugyanezt az előadást. Én akkor, 6–7 évvel ezelőtt az
asszisztensemet elküldtem továbbképzésre, megvettünk huszonéves EGK-t,
vérnyomásmérő monitort, fizikoterápiát berendeztünk, stb., az egyik
asszisztensnőmnek négy szakosítója van, a most jár megint valamire, nem vettük
semmi értelmét, mert ugyanúgy 159 forint nekem is a kártyapénz, mint annak, aki
nem csinál, úgymond semmit.
Takács Zoltán
úrnak szeretném mondani, hogy addig, míg a mentőszállítás ingyenes lesz, addig
mindig ez a probléma fenn fog áll. A szlovákok ezt most ügyesen megcsinálták,
fizetni kell kilométerenként valamennyi pénzt. Az a lényeg, hogy nálunk is be
kellene ezt valahogy vezetni, csak ugye ezt senki nem merte eddig felvállalni.
Be kellene vezetni, és az a lényege, hogy több legyen a pénz, mint a vonatjegy
vagy buszjegy, tehát többet kelljen fizetni a mentőért.
Kertai doktornak
nagyon igaza van, nagy nyomás van rajtunk, folyamatosan, és mivel, hogy az a
rendszer van, hogyha a betegre egy cseppet csúnyán nézek, akkor átviszi a
kártyáját a másik praxisba. Nagyon nehéz nekünk észérvekkel azt mondani a
betegnek, hogy tessék idefigyelni, nem jár a mentő, tessék menni kocsival vagy
busszal, mert akkor megsértődik, úgyis elmennek a betegek, ha azt sem tudjuk,
hogy mért ment el, hátha még nyíltan összeütközünk velük. Tehát ez, ha ingyenes
marad, folyamatos probléma lesz a szállítással. Ezzel kapcsolatban konkrétan
szeretném mondani, hogy Szerencsen bedugult a mentőállomás, kéthete senkit nem
visznek el, csak a sürgősségi betegeket és olyan időpontos beteget, akik
nefroló… van egy pár hely, ahova időpontra vissza kell vinni a betegeket, vagy
éppen Holter EKG-ra, folyamatosan itt hagyják már egy hete a betegeket. A
következő, jön a telefon nekem, hogy doktor úr csináljon valamit. Mondom, én
mit csináljak. Elkezdik szidni a mentőket, akkor nekem 20 perc alatt
megmagyarázom, hogy ne a mentőket szidja, hanem a kormányt, aki nem ad pénzt a
mentőre. De mondjuk azért annyi előnye van a dolognak, hogy így a felelősséget
áthárítom, megvédem a mentősöket, mert megmondom, hogy a döntéshozókat kell
szidni nem pedig a mentőst, akinek van két kocsija Szerencsen. Beszéltem a
mentőállomással, amikor már harmadik nap ott maradtak a betegek sorban, azt
mondta, hogy két mentőjük van 180 hívás jött be, szállítási igény. 180. Ezt
elmondtam a betegeknek, mondtam, hogy tessék a kormány felé reklamálni, hogy
adjon több mentőt, meg több mentőápolót, meg túlórát fizethessenek, stb. és
akkor majd rögtön lesz mentő. Például az indokolatlan szállításhoz, protrombin
mérés. Ez szerintem iszonyú nagy teher a mentőállomásra. Ezzel kapcsolatban
szeretném mondani, van gép Magyarországon, amit meg lehet venni, meg tudnánk
háziorvosi praxisban protrombinokat nézni, csak az baj, hogy az a csík többe
kerül a készülékbe, mint a beteg után járó havi kártyapénz. Innentől kezdve nem
működik a rendszer. A gépet még egyszer megveszi az ember valahogy, de a csík.
Egy koleszterincsík 550 forint. Egy triglicerid csík 550, egy cukor 250–280
forint. Több mint a beteg után járó havi kártyapénz. Innentől kezdve
elgondolkodik az ember, hogy minek? Azért, hogy nekem veszteséget okozzon? Nem
fogom megcsinálni, inkább beküldöm. A legtöbb ilyen beteg nem tud bemenni
kocsival, meg egyedül van, meg idős beteg, nincs kocsija. Mentőt kell adnom
hozzá, mert az meg fontos a protombinszint ellenőrzéshez. Tehát megcsinálnak
sok mindent EKG-t is tudnék csinálni, csinálunk fiziót is, csak mind a saját
költségemre csinálom, amikor éppen olyan kedvem van, nekem ez mind veszteség,
amit én csinálok otthon.
Köszönöm szépen.
Dr. Kalabay
László: Hát igen, sok minden
kérdés elhangzott. Nem tudom, kik milyen sorrendben kívánnak válaszolni. Legyen
még kérdés? Jó. Ki kíván még hozzászólni?
Hozzászólás: Szeretném megkérdezni Takács Zoltán főigazgató
urat, hogy lehetséges-e a mostani áldatlan betegszállítási helyzetben
esetlegesen úgy javítani, hogy – a mentőszolgálat és az alternatív
betegszállítók között az elmúlt években azért feszültség volt – egy jobb együttműködéssel?
Tehát, hogyha egymással kommunikatív kapcsolatot tartanának, hogyha esetlegesen
egy irányba menő gépkocsikkal el tudnak szállítani olyan betegeket, akiket
addig a köztük lévő feszültség és a kommunikáció hiánya miatt nem lehetett. Úgy
hiszem, hogy ebből profitálhatna a beteg és az egész egészségügy. Kérem, hogy
nyilatkozzon az ügyben, hogy lát-e erre lehetőséget.
Legliver Anika,
Vas megye: Nem tudom, hogy Önök
közül lát-e valaki arra megoldást, hogy az ügyeleti ellátás és a törvényes
munkaidő közti lehetséges harmonizációt hogy lehetne megoldani? Köszönöm
szépen.
Dr. Kalabay
László: További kérdés,
megjegyzés?
Hozzászólás: Hazai doktor és Huszár doktor említette azt, hogy
a szakmai szervezeteknek a szakmapolitika felé bizonyos szakmai terveket kellene
letenni ahhoz, hogy ne legyünk játékszerei egyes szakmapolitikai döntéseknek.
Az lenne a konkrét kérdésem, hogy másfél év óta, tehát 2003. augusztusa óta, a
Magyar Orvosi Kamara, illetőleg a FAKOOSZ, Házi Gyerekorvosok Egyesülete tett-e
le valamilyen tervet a finanszírozás bővítésére, a prevenciós tevékenység vagy
a teljesítmény finanszírozásra a minisztérium asztalára? És hogyha letett,
akkor ezt nyilvánosságra lehet-e hozni? Hogy az egyszerű kamarai tagok
háziorvosok is megismerjék, hogy tett értünk a szakmai testület. Még egy rövid
kérdésem van, hogy van-e valakinek az asztalnál ülök közül adata arra, hogy az
elmúlt két évben hány háziorvos, hány gyerekorvos adta föl a praxisát és ment
ki külföldre dolgozni?
Dr. Kalabay
László: További kérdés, megjegyzés?
Nincs, hát akkor megkérném akkor az előadóinkat, hogy válaszoljanak. Én nem is
tudom, hogy talán milyen sorrendben kellene. Akkor kezdjük innen. Jó.
Hozzászólás: A protrombin abszolút jogos kérdés. Több
alternatívánk van, a mentőautókból mozgólabort építünk, sokkal olcsóbb lenne,
mint random mód szerint beszállítani a betegeket különféle gyógyintézetekbe.
Nem hiszem, hogy ez jó ötlet részemről, bár nyilván gyorsan megvalósítható és
óriási költségcsökkenést és kapacitás-felszabadulást jelentene. A szerencsi
példát konkrétan ismerem, csak szeretném megnyugtatni, hogy nem a legrosszabb
helyzet Szerencs Magyarországon, nem tudom, hogy ez most bíztatja-e bármivel,
mert legalább Borsod megyében van viszonylag jelentős alternatív kapacitás, ami
egyébként nem fogja megoldani ezt az eszméletlen bummot, mert nem tudom, hogy
itt igazából mi történt. Persze tudjuk, egy ingyenes szolgáltatás, ami
korlátlanul igénybe vehető napi háromszor is. Én még itt ki szeretnék
tekinteni, hogy miért is veszik igénybe, elsősorban nem azért, mert másképp nem
tud hozzájutni, hanem mert a szakrendelői sor így a legrövidebb, tehát egy
piros kabáttal baromira gyorsan lehet bonyolítani vizsgálatokat, és ez tényleg
a labortól a reumatológiáig bezárólag bármire sajnos igaz, és a fiúk ebben
abszolút partnerek, hiszen nekik is az az érdekünk, hogy az az 5 beteg, akit
bevitt nagyon gyorsan meglegyen, gyorsan hazaviszi és a következő körével,
nyilván irrealitás azt képzelni, hogy két gépkocsival 180 beteget meg tud
fordítani, de egyébként 45–50-et megcsinál naponta a szerencsi mentőállomás.
Ami eszméletlen teher. Ezért a beteg nem csupán ahhoz jut hozzá, hogy ingyen
van a közlekedési eszköz, szemben mondjuk a busszal, hanem még szakrendelőben
is hozzájut, kvázi az elsőbbségéhez, amit a fiúk és a nővérek közti jó
kapcsolat még ápolni tud, és még tovább tud gyorsítani, és ezt nulla
paraszolvencia mentén is gyakorlatilag begyorsul, és persze eredeztet egy csomó
konfliktust, hogy mért előzte meg, mért nem, mi a sürgős, mi nem sürgős.
Általában a piros kabáthoz a sürgősség képzete
társul. Ez még ugyan nem említett probléma, de legalább akkora súlyú, mint hogy
építsünk-e mobillaborokat a mentőautóból. Globálisan, azt gondolom, hogyha van
egy átstrukturálódó ellátó rendszer, és vannak kasszák, de valahol mégis minden
kassza egy E Alapból eredeztethető, akkor azt gondolom és nyilván teszünk még
ilyen javaslatokat az OEP felé, hogy érdemes lenne kiszámolni, hogy mibe kerül
ma mentőgépkocsival laborba szállítani betegeket, akár protrombinra, de bármire.
Egyébként én bármilyen konzíliumra is kivetíthetném ezt, és abszolút igaz ez
kontrollokra, például, mondok napi példát. Pécsről Balatonfüredre rehabilitált
beteg kontroll vissza az Pécsre történik. De gyakorlatilag a traumás
kontrollok. A fővárosban balesetet szenvedett, OPSI-ban történő ellátott
szerencsi lakost nem a miskolci kórházban varratszedik, hanem az OPSI-ban.
Tehát probléma nekünk persze, nem tudom,
Szerencs után mi az első falu, mindegy, rég jártam Borsodban, probléma persze a
10–15 km-es szállítás is, ami ettől csak egy nagyságrenddel nagyobb probléma,
amiről itt már beszéltünk, hogy ugyanez a szerencsi varratszedés az OPSI-ba jön
Budapestre, 220 km-re. Visszatérve, amikor erről beszélgettünk, hogy mekkora
pénz van a betegszállítási kasszában és ez mért nem elég, és megoldás-e a több
mentőautó. Szerintem nem megoldás egyébként a több mentőautó, inkább át kellene
gondolni, hogy talán nem lenne-e jobb a háziorvosoknak odaadni a stixre az 500
forintot. Önöknek egyszerűbb, jobban kötődnek a beteghez, nyilvánvalóan
elvégezhetnek olyan vizsgálatokat, ennek azért van egy praxismegtartó,
betegmegtartó ereje, rólunk egy jelentős kapacitás lemegy, amit egyébként Önök
fognak felhasználni akkor, amikor valóban van egy sürgős, azonnalos betege,
akihez nem fogunk tudni mentőautót küldeni.
Konkrét történet. Tiszalök, nincs messze
Önöktől. 58-kmre sikerült a sírkőráborult gyerekre legközelebbi mentőgépkocsit,
nem esetkocsit, mentőgépkocsit küldeni. Nyilván így az életben maradási esélyek
az idővel exponenciálisan csökkennek. A rövid üzenet az az, hogyha meg tudunk
ilyesmit fogalmazni, hogy úgy lenne érdemes és egy picit átjárhatóvá tenni már
legalább a gondolat szintjén kasszákat, úgy lenne érdemes ezt vizsgálni, hogy
felvetni ennek a költségességét az egyik kassza terhére, és mi szívesen
kivennénk, kiadnánk, átadnánk ennek a költségét akár egy másik kassza terhére,
ami bizonyosan jobb betegellátást eredményez. Nem jó ez a betegnek, hogy mi
hurcoljuk keresztben, egyébként. Ez is egy utópia, nem szeretnek a betegek
szakrendelőkbe járni vérvételre, nem jó ez senkinek.
A betegszállítói
kérdésre. Nyilván abszolút az a jövő, ha rendelkezésre állnak mentési, illetve
elsősorban ma betegszállítási kapacitások, akkor azok valamilyen egy egységes
logisztikai rendszert képezzenek és lehetőleg egy irányításban lehessen a
gépkocsikat küldeni. Ma valóban ez történik, hogy lehet, hogy három külön
szervezet három gépkocsija is halad ugyanazon az úton, egyvalami hál’ istennek
nem történik, hogy félig terhelten vagy üresen történjen, mert legalább minden
autó televan. Ezzel együtt, ebben egy racionalizálási lépést bizonyosan tennünk
kell, és én azt gondolom, hogy így, hogy most már azért eltelt egy hat hónap és
így látható nagyjából, hogy milyen költségvetésből milyen feladatokra fókuszál
a mentőszolgálat, erre meg van is lehetőség, itt a betegszállítók 1–2
képviselőjével erről már külön beszéltünk is, meg utána is nyilván beszélhetünk
is.
Név nélkül: Komáromi Zoltánnak a második kérdésére tudok
választ adni. Nem tudok arról, hogy valaki házi gyermekorvosi praxist ott
hagyott volna azért, hogy külföldre távozzon. Talán egy eset volt, ahol
házastárs külföldi útja miatt történt ez meg, de ott sem eredendően a praxis
került leadásra.
Név nélkül: Az első kérdést, hogy terjesztettünk-e be erre
vonatkozó javaslatot, OALI-val közös munkában vagy 2002-ben vagy 2003-ban, ha
megölsz sem tudom, de terjesztettünk be, 2003 volt valószínűleg, az oltások és
a szűrések kiegészítéseképpen egy tervezetet, amely természetesen szakmai
oldalról próbálta volna meg a finanszírozás változtatását. Annyira hoztuk ezt
nyilvánosságra, hogy a mellettem ülő Kőrösi László véleményezte és találta
használható megoldásnak, aztán elhalt az 50%-os tárgyalásokon meg azon a
tényen, hogy a finanszírozás állandóan csökken, mert azért azt a kaotélát a
Házi Gyermekorvosok Országos Egyesületének vezetősége mindig szem előtt
tartotta, hogy akkor lép fel új igénnyel, hogy a rendszerbe ennek megfelelő
pluszfinanszírozást tud keríteni. A meglévő finanszírozásra az előadásomban
lévő zártkassza révén úgy gondolom, hogy nem terhelnénk rá és nem is lehet és
visszautasítást is kapunk az ügyben, ha újabb tevékenységet terhelnénk rá.
Megint csak arra kell utalnom, hogy a kompetencia növelését szintén így
képzeljük el, hogyha a pluszfinanszírozást jelent, márpedig a kompetencia
növelése a házi gyermekorvosi praxisoknak létszükséglete.
Tehát még egyszer
mondom, beterjesztettük, utána nem láttuk már, 2003-at követően, elérkezettnek
az időt arra, hogy újabb igényekkel lépjünk föl, hiszen egy állandóan zsugorodó
finanszírozásban ez teljesen fölösleges lett volna. Azt kell mondanom, hogy ugyanakkor
az elvet, miszerint ez okvetlenül szükséges, továbbra is, ma is és az első
lehetőség kapcsán újra fel fogjuk eleveníteni és jelezni fogjuk.
Név nélkül: Én számokra szeretnék reagálni, amiket Borsod
megyéből érkezett kollégaúr említett. Az összevetés több ponton sántít. Ugye
itt a 8 000 forintot a 160 forinttal tetszett szembeállítani. Egy havi
összeget egy éves összeggel szembeállítani eleve nem szerencsés. Másrészt, a
160 forint sem 160 forint, ezt Ön is tudja, ugye van szakszorzója, vannak a
korcsoportonkénti pontszámok, van a fixdíj, van a területi kiegészítődíj ezek
mind árnyalják ezt a 160 forintos díjat. Figyelembe kell azt is venni, hogy a
8 000 forintért a foglalkozás-egészségügyi szakorvos legalább évente
egyszer azért megvizsgálja azt az alkalmazottat, míg a háziorvosi
finanszírozási rendszer nem egy teljesítményelvű finanszírozás, ezért ezeket a
számokat így nem is lehet, nem is szabad említeni. Vannak olyan emberek, akik
bejelentkeztek még valamikor a 90-es évek elején egy háziorvoshoz és azóta nem
is jártak ott. Tehát tíz éven keresztül gyakorlatilag folyamatos finanszírozást
kap egy olyan betegért a háziorvos, akit nem is lát. Nyilván, ennek a másik
oldala, hogy vannak olyan betegek, akiket akár naponta háromszor is lát
folyamatosan. Nyilván, hogy ebben az esetben a 160 forint, 200 forint vagy 800
forint vagy akármennyi finanszírozás nem vehető alapul.
Elhangzott az,
hogy az OEP 5 000 forintot akar adni a tételes betegforgalmi jelentések
díjazásáért. Az OEP nem akar vagy nem adhat saját szájíze szerint megfelelő
összegeket, az OEP annyit fizethet, amennyit a vonatkozó kormányrendelet
számára előír. Ez a kormányrendelet valóban 5 000 forintot ír most elő
ennek a díjazására, azonban ezért is egy opcionális lehetőség, mert ezt mi is
tudjuk, hogy havi 5 000 forint nem sokat jelent ebből a szempontból,
mondhatjuk, hogy semmit, de mégis, hogyha valakinek van egy számítógépes
rendszere, amit egyébként is működtet, amit egyébként is használ és
nyilvántartja benne a teljes betegforgalmát, annak az embernek már nem egy nagy
dolog előállítani egy tételes betegforgalmi jelentést a hónap végén. Az
gyakorlatilag számítógépen pár perc alatt elvégezhető.
Komáromi doktor
tette föl a kérdést, hogy tud-e valaki arról, hogy hány háziorvos hagyta ott a
praxisát és távozott külföldre. Úgy gondolom, hogy az országban senki nem tud
erre válaszolni jelenpillanatban. Azt tudjuk, hogy két éve a betöltetlen
háziorvosi praxisok száma olyan 110 körüli volt, jelenleg 130 körül járunk,
tehát két alatt egy olyan 20 háziorvosi praxis vált betöltetlenné. A növekmény
szerencsére jelenleg még nem drámai mértékű. De hogy ezek közül az üressé vált
praxisok közül az orvosok, tehát az elhagyó orvosok, hányan távoztak külföldre,
azt nem hiszem, hogy meg lehet mondani. Köszönöm szépen.
Név nélkül: Ehhez az utolsóhoz én csak annyit tudnék
hozzászólni, hogy természetesen adat nincsen, de nálam telefonon többen
érdeklődtek háziorvosok közül, hogy milyen lehetőségekkel és milyen
feltételekkel lehet esetleg elmenni külföldre dolgozni. Beirányítottam a Kamara
illetékeséhez, akik ezzel foglalkoznak, de tényleges elmenésről nem tudok. Az
elvándorlást azt nem csak a háziorvosokra, hanem az összes orvosi részre
gondoltam, mert ott van, tehát ott is jelentkezők vannak. De ebből hányan
mennek ki, arról szerintem adata senkinek nincsen.
Név nélkül: Köszönöm szépen a borsodi kollégának az
elbeszélését az egy szakdolgozó egy praxisról, mert úgy gondolom, hogy az is
alátámasztja azt, amit én a bevezetőben elmondtam, hogy mindenféleképpen a
finanszírozásban kellene, hogy egy változás bekövetkezzen, itt nem feltétlenül
kell, hogy úgy dolgozzon két szakdolgozó egy praxisban, hogy csak egy praxisé
legyen az a második szakdolgozó. Elképzelhetőnek tartanám azt is, hogy egy
prevenciós nővér legyen, aki esetleg 3–4 praxisnak a prevenciós munkáját is
ellátja, és ezáltal tulajdonképpen a praxisokra egy kisebb teher hárulna a
finanszírozás szempontjából.
A népegészségügyi
program valóban nagyon sok helyen említi a háziorvosokat, nagyon sok dolgot
hárítanak a háziorvosra, minden területen azt várják a háziorvostól, hogy
naprakész információi legyenek, és hogy valóban a prevenció területén egyre
többet hozzon. Ezt várná a népegészségügyi program tőle. Úgy gondolom, hogy ez
mind időben, mind a finanszírozás szempontjából, ismételten csak ezt tudom
mondani, egy elég nehéz probléma.
Amiről itt szó
volt, még a minőségbiztosításról. Valóban volt az intézetnek ilyen
kezdeményezése, hogy akkreditálja a praxisokat és ennek alapján egy
finanszírozással legyen összekötve az, hogyha egy jobban felszerelt praxis egy
jobban képzett nővérrel-orvossal van, akkor esetleg ott több finanszírozás
kerüljön oda. Ez egy kétélű dolog, mert ugyanakkor viszont magával hozhatta
volna azt, hogy a kisebb praxis vagy esetleg saját hibáján kívül rosszabb
körülmények között lévő praxis bekerülne abba a mókuskerékbe, hogy még kevesebb
finanszírozáshoz jutna. Tehát végül is ez a dolog az Intézet részéről, azt
hiszem, ezért is feneklett meg és nem foglalkoztunk vele így ebben a formában.
De a minőségbiztosításra biztos, hogy szükség van, és egy megkerülhetetlen
probléma, tehát ezt előbb-utóbb tudomásul kell vennünk, hogy be kell iktatni a
háziorvosi munkába is a minőségbiztosításnak az elemeit.
Az ügyelettel
kapcsolatosan, azt hiszem, hogy a kolléganő egy nagyon kényes kérdést érintett,
mert pillanatnyilag ma Magyarországon a 60 órás munkaidőt/hét írják elő. Ha azt
veszem alapul, hogy az orvosnak még a létszámhiány miatt részt kell vennie az
ügyeleti rendszerben, ez bizony biztos, hogy ezt a 60 órát túl fogja lépni.
Ugyanakkor viszont azt is tudomásul kell venni, hogy a jogszabályok lehetőséget
biztosítanak arra, hogy az ügyeleti időnek csak egy bizonyos százalékát tudják
be munkaidőnek, amit csak effektív munkával töltött, ez egy ilyen 25–50%-a
lehet az ügyeleti időnek. Tehát én biztos vagyok benne, hogy ebből
Magyarországon is probléma lesz, talán még bíróságig is el fog jutni a dolog
nem egy alkalommal, mint ahogy az Európai Unió országaiban már erre volt példa.
Az orvosok meg is nyerték ezeket a pereket, de a gyakorlatban semmi változás
nem történt sajnos. Köszönöm szépen.
Név nélkül: Köszönöm szépen. Én akkor kezdem ezzel a
munkaidővel, mert nekünk ez a legfontosabb. Mi úgy gondoltuk, hogy május
1-jétől Európához tartozunk. Ott pedig, mint ahogy elmondta a kolléganő is, az
a bírósági hozzáállás most már, hogy az otthonától munkavégzés céljából
távoltöltött idő igenis ügyelet, munkavégzés. Tehát az nekünk beszámít. Én még
ehhez azt is hozzátenném, hogy a kötelező munkaidőnk 48 óra, hisz a 40 órán túl
a 8 óra kötelező, a 12 az a szabadon választottan kötelező. Ebből adódóan, mi
úgy gondoltuk, hogy miután vannak ezek a helyettesítő-párok, és ez mindenütt
létezik, ha ügyelünk, a kollégám dolgozik helyettem másnap. Ennek egyedül a
finanszírozása nincs meg. Na most, mi ezt finanszírozzuk. Én leszámlázom neki a
3 000 forintos óradíjat, közmegegyezéssel kettőnk között, ő ugyanígy
leszámlázza nekem, ez minden hónapban pontosan ugyanannyi, mert egyformán
ügyelünk, tehát nem okoz ez adóban gondot. Viszont arra meg lehetőség van, a
Kamarával beszélve, amennyiben úgy gondoljuk, elmehetünk próbaperre, hogy ezt
bizony az önkormányzatnak fizetni kellene, hisz vele vagyunk szerződésben.
Úgyhogy, mi most ezt az utat járjuk, megpróbáljuk Európát behozni
Magyarországra.
Ami azt illeti
Komáromi Zoli kérdésére, hogy hányan mentek háziorvosok külföldre, nem tudom.
Én csak a Kamara adatait tudom, hogy összesen hány orvos ment el, és ez már
100-as nagyságrend. Ami azt jelenti, hogy nem egy szórványos nekibuzdulás,
hanem igenis úgy érzik a kollégák, hogy a sokkal nehezebb feltételek, kimerem
mondani, a sokszor megalázó munkakörülmények – hisz helyettes orvosnak veszik
fel, állandó helyettesnek veszik fel, ügyeletes orvosnak veszik fel, nem igazán
a szakképzettségében veszik fel, ahogy professzor úr is mondta, előbb le kell
tenni a honosító vizsgákat –, mégis úgy érzik a kollégák, hogy anyagilag
emberhez méltóbb körülményeket tudnak maguknak teremteni, ami miatt mégis
érdemes a hazájukat elhagyni, amit valahol nagyon szomorúnak érzek.
Az anyagokat.
1999-ben csináltunk egy komplett minőségbiztosítási tervet Krup doktor
részvételével és a FAKOOSZ Nagy Béla főosztályvezető úrnak a vezénylete alatt.
Ez valahol az OEP valamelyik fiókjában meg kell, hogy legyen. Akkor a terv az
volt, hogy ezt a komplett anyagot, amiben a gyakorlati útmutatók és sablonok is
benne vannak, egy CD-n az összes háziorvos ingyenesen megkapja, és ezt
felhasználva számon kérhetik tőle, hogy a minőségbiztosítási rendszert
használja is. Azóta csak az fordult elő, hogy ez, az, amaz, mindenféle
magáncégek megpróbálták akkreditáltatni a semmit, hisz egy egységesen
elfogadott alapellátási minőségbiztosítási rendszer nincs. Na most, vagy ezt
lehetne fölhasználni vagy bármit csinálni, csak nem arról kellene szóljon a
dolog, hogy a háziorvosokat megint valamilyen módon megpróbálják egy vásárlási
kényszerbe belehajtani, hanem azt, hogy amit megkívánnak tőlük, annak
finanszírozása is meglegyen.
Ami anyagokat
beadtunk a miniszter uraknak és hölgyeknek. 2000-ben elkészült a falusi lakosság
egészségügyi állapota. Ezt Jávor Andrásnak odaadtuk, Mikola miniszter úrnak
odaadtuk, az OALI-ba beadtuk, ahogy te nem kaptál róla semmiféle visszajelzést,
úgy mi sem, noha kérésre adtuk be. Kifejezetten kérték, hogy ezt az anyagot
adjuk le.
Csináltunk egy
Háziorvosok pszichés státusza című felmérést. Ezt is leadtuk javaslatokkal
együtt, hogy ennek alapján milyen egészségpolitikai változásokat szeretnénk.
Leadtuk az ellátásszervezői törvény-tervezethez a javaslatunkat – az első
javaslatunk az volt, hogy a törvényt ne adják ki, és nagyon boldog vagyok, hogy
legalább ennyi bejött. A FAKOOSZ minden éves kongresszusára, minden aktuális
minisztert meghívunk, akinek szóban és írásban odaadjuk a javaslatainkat,
kéréseinket, elvárásainkat. Minden miniszterrel külön négyszemközti
beszélgetést kérünk, külön hangsúlyozva, hogy a falusi orvosoknak milyen egyéb
elvárásaik vannak, odaadjuk, mindenki tudja, hogy mi történt ennek megfelelően.
Most a legközelebbi körben fog megjelenni a legújabb aktuális javaslatainknak a
tömkelege. Én azt hiszem, hogy a kompetenciánk, az erőnk, a hatalmunk idáig
terjed, hogy aztán ki hogyan nem használja fel, az már nem a mi bűnünk.
Név nélkül: Borsodi kollégához kapcsolódva, hogy
átcsoportosítja és abból sok mindent felhasznál a háziorvosi praxisában, azt
kell mondanom, hogy ez egy kényszerpálya. De a szakma ennek nem örül. Hogy
lehet átcsoportosítani, vagy rosszul állapítottuk meg a javasolt díjat? Ugyanis
itt azért szeretném az OEP-nek a főosztályvezető-helyettesét… „A
foglalkozás-egészségügyi ellátás egy éves ellátás, amely tartalmaz
alkalmassági, vizsgálatot, időszakos vizsgálatot, helyszíni bejárást, higiénés
vizsgálatokat, tanácsadást a munkáltatónak” és még rengeteg mindent, és
bármikor a munkavállaló eljöhet a rendelőbe és ott panaszát orvosoljuk,
irányítjuk, küldjük, foglalkozunk vele. Receptet írunk neki, gyógyszereljük,
mert nem tud elmenni a háziorvosához, mert nincs ideje rá. Az OEP-nek a
legújabb ötlete, hogy hát ezt meg kéne szüntetni…, hát ez… azt hiszem,
betegellenes. Egyetlen foglalkozás-egészségügyi orvos sincs biztosítva, a beteg
van biztosítva. Nem az a megoldás, hogy ne írjanak receptet, mert… ha mi írjuk
a receptet, akkor ő nem megy a háziorvosához ugyanért a gyógyszerért, vagy arra
számít, hogy akkor nem megy el, azt meg van ő anélkül is. Kevesebb a kiadás.
Hát ez is lehet egy megoldás. Tehát nem, én a másik gondolatom az, hogy én valószínűnek
tartom, hogyha a háziorvosok, általában a magyar egészségügy helyére lesz téve,
nem lesz ennyi foglalkozás-egészségügyi orvos, mert nem a szakma szépségeiért
mentek el ezek az orvosok erre a pályára, hanem a piszkos anyagiak miatt. Nekem
az is szomorú egyébként, hogy mi azért jöttünk erre a pályára, mert szeretnénk
a betegeken segíteni és nem ilyen anyagi kérdésekkel foglalkozni, és szinte ma
már mindenki ezzel foglalkozik. Szóval, ez valami olyan mélységes szinten van a
magyar egészségügy.
Van-e tervünk?
Komáromi doktor vetette fel. Hogyne lenne. Mi soha nem vártuk meg, hogy mondják
meg, hogy mi legyen, hanem mindig kezdeményeztünk és mindig észrevettük a
hibákat, hogy mit lehetne és hogy lehetne ezt jobbá tenni, aztán amikor
sikerült valamit elérni és az nagyon jól sikerült, abban a pillanatban a hiénák
rácsaptak, és akkor egy kicsit megint változott, aztán megint elkezdett az
ember gondolkodni, akkor megint mit lehetne csinálni. Most jelen pillanatban
úgy áll a helyzet, hogy átdolgoztuk a teljes jogszabályt, szakmai kollégium
megtárgyalta, amíg volt szakmai kollégiumunk, mert most már hónapok óta nincs,
de valószínű, hogy most nagyon rövid időn belül meg alakul. Kihozták a
rendeletet, de nincs változás, és a gondolataink nem változnak
hónapról-hónapra, nem változtatjuk, hanem igen, már elég régóta ugyanazt
képviseljük a foglalkozás-egészségügyben, tehát megvannak ezek a dolgok.
Hogy széles körbe ismertessük, erre viszont
nem azt a taktikát választjuk, hogy na, akkor ismertessük és ki.., hanem
először a szakma, tényleg a kollégium, de nagyon sok fórumon is előadások
hangzanak el ezzel kapcsolatosan, és nem írásban adjuk ezeket, mert meg kell
vitatni, a felmerült kérdéseket módosítani, és amikor letisztultak a dolgok,
akkor lehet majd…, de ha van fogadókészség, csak abban az esetben lehet ezt
megbeszélni a szakmának.
A fogadókézség az
annyi, hogy a foglalkozás-egészségügyi pénztárnak a létrejöttéhez kapunk-e
olyan támogatást, amit megkaptunk, igen, dolgozunk, és kidolgoztuk. Tehát
asztalon van, utána… és itt is az van, hogy a politika fogja eldönteni. Sajnos,
mi hoztuk létre ezzel az áralámenésekkel a munkáltatói oldalnak az
ellenkezését, mert ők most már megszokták azt, hogy ezt a szolgáltatást
lényegesen olcsóbban meg lehet kapni, holott kezdetben beleegyeztek, de aztán
mi voltunk olyan ügyesek, hogy menjünk alá.
Köszönöm szépen.
Dr. Kalabay
László: További kérdés,
megjegyzés?
Dr. Kertai Aurél: Bocsánat, ehhez annyit szeretnék mondani, hogy ez
év koratavaszán az Alapellátási Munkabizottságban, ami gyakorlatilag minket
érint, a többi az nem az alapellátást érintette volna annyira, megtörtént egy
anyag, ami ugyebár nem annyira a finanszírozáshoz, az anyagi helyzethez
jelentett volna javulást, ez az iparűzési adónak a megszüntetése. Közös volt a
megállapodás, hogy ez helyes. Nem történt meg. Jelenpillanatban egyelőre ez
történt. Egyéb finanszírozási részekben is bement javaslat, ez például, amint
amit említettem az elején, ezek a díjtételeknek az emelésre.
Én azt hiszem,
hogy mivel szervezőként ezt nem tettem meg és elnézést a mulasztásomért, nagyon
szeretném innen megköszönni a meghívott résztvevőknek, hogy eljöttek hozzánk,
és részt vettek nagy aktivitással ezen a beszélgetésen.
Dr. Kalabay
László: Köszönöm szépen,
előrehaladt az időnk nagyon most már, én azt hiszem, hogy sok olyan kérdés
hangzott el, amire nehéz választ adni, az egész egészségügy úgy, ahogy van,
tele van ellentmondásokkal ellentétekkel, ellenérdekeltséggel, rettenetesen
megosztott minden területen, hát bízzunk benne, hogy ez az aktuális kérdés,
hogyha legközelebb lesz kerekasztal vagy valami hasonló fórum, akkor már
valamivel kedvezőbb képet tudunk aktuális dolgokról beszélni.
Ezennel bezárnám
az ülést. Megköszönöm, ha van még folyóban lévő diszkusszió, kérdés, akkor ezt
az ülés után folytatjuk. Megköszönöm meghívott vendégeinknek, szervező úrnak a
munkáját, részvételét, előadását, válaszait és a hallgatóságnak az aktív részvételét.
Köszönöm szépen.
- o -
|
Magyar Orvosi Kamara - Foglalkozás-egészségügyi Szekció konferenciája |
|
|
|
Magyar Orvosi Kamara - Foglalkozás-egészségügyi Szekció
konferenciája
Dr. Hazay Balázs, a MOK foglalkozás-egészségügyi szekciójának
elnöke
Tisztelt Vendégeink! Tisztelettel köszöntöm Önöket a
Magyar Orvosi Kamara Foglalkozás-egészségügyi Szekciójának konferenciáján. Ez a
második nap, amikor találkozunk. Az első nap nagyon értékes előadást hallottunk
Dr. Kereszty Éva egészségügyi főcsoportfőnöktől. A rendezvényünket Kökény Mihály miniszter úr
nyitotta meg.
Egy sajnálatos bejelentést kell tennem. Az
előre meghirdetett programban szerepelt Ungváry professzor úr előadása. Ő ezt
két héttel ezelőtt lemondta arra
hivatkozva, hogy a foglalkozás-egészségügy jövője című előadást ő megtartotta
Pécsett a MÜTT kongresszusán. Ugyan, azt már májusban tisztáztuk, hogy nem
ugyanaz a hallgatóság lesz, és akkor ezt elfogadta, de most azt is
nehezményezte, hogy a tematikával tulajdonképpen nem ért egyet. Május óta a
tematika sem változott. Levele
utóiratában jelezte, hogy professzor
asszony sem tudja vállalni az előadását. Azt az előadást a professzor asszony
határozta meg, ő mondta el a címet, hogy mi legyen. Személyesen, áprilisban,
májusban és júniusban is egyeztettünk, de csatlakozott professzor úrhoz és nem
tudta vállalni az előadása megtartását, aminek címe „Munkahely és hipertónia”
lett volna. Ungváry professzor úr helyett nem tudtunk biztosítani előadót,
hiszen hiába monda ő és írta a levelében, hogy keressünk kompetensebb
személyt őnála, nem tudunk kompetensebb
személyt találni, illetőleg Kereszty Éva főcsoportfőnök asszony, kérésünkre,
részben kitért a foglalkozás-egészségügynek jövőbeni lehetőségeire. Ugyanakkor,
Morvay professzor asszonynak az eladásának a helyettesítésére fölkértük Dr.
Knoll Júlia főorvos asszonyt, kardiológust, akit szeretettel köszöntünk és
érdeklődéssel várjuk az előadását.
Amint látják, és a meghirdetett program szerint is
kerekasztal beszélgetés lesz. Mindegyikünknek van egy előadási témája, tehát
egy rövid előadást fog tartani, és utána,
kérdéseket várunk és megpróbálunk arra válaszolni. Lehet, hogy átfedések
lesznek, illetőleg olyan módszer lesz kialakulóban, amelyet nem tudunk előre
meghatározni. Lehet, hogy egyik témához a másik előadó is hozzászól, illetőleg lehet, hogy nem az fog válaszolni
akinek fölteszik a kérdést, hanem másik
előadó.
Remélem, hogy érdekessé tudjuk tenni ezt a kerekasztal
beszélgetést, és előre viszi a foglalkozás-egészségügynek a szekerét.
Engedjék meg, hogy rátérjek rögtön a lényegre, azért
választottuk első eladásként, illetve az első témának a foglalkozás-egészségügy
finanszírozását, mert amint észrevették, az elmúlt 2–3 évben ezek a témák már
nem kaptak szerepet a közös összejöveteleinken. Ennek roppant egyszerű az oka,
úgy gondolták, hogy ennek más fórumon kell helyt adni, és külön kell választani
a tudományt az érdekképviselettől. Én azt hiszem, hogy a
foglalkozás-egészségügy addig és akkor tudott elérni nagyon jó eredményeket,
amikor maximálisan együttdolgoztunk, maximálisan együtt próbáltuk mind a
kettőt, az érdekérvényesítést és a tudományt is előre vinni. Bízom abban, hogy
a jövőben szintén lehetőség lesz arra, hogy újból együttműködjünk és ne
csípőből történjenek az akaratoknak a véghezvitele.
Finanszírozás. A finanszírozás egy rendkívül izgalmas
téma és izgalmas probléma, hiszen ebből élünk. 1995-ben teljesen megváltozott a
körülményünk, hiszen a korábbi állami finanszírozásból átmentünk az
egészségügyben egy teljesen szokatlan területre, amikor vállalkozásban,
közvetlen szerződésben a munkáltatóval, magunk határozzuk meg, hogy milyen
körülmények között és hogy élünk. Tehát amit keresünk, amit haza tudunk vinni,
amit meg tudunk takarítani, abból kell fenntartani magunkat. Mindenki emlékszik
arra és tudja, talán saját bőrén is tapasztalta, hogy az a 800 üzemi szakorvos,
akinek megszűnt a szerződése az állami intézményekkel, kórházakkal, azok az
utcára azért nem kerültek, mert lehetőséget biztosított a munkavédelmi törvény
és az ahhoz kapcsolódó, 1995-ben hatályba léptetett kormányrendelet és népjóléti miniszteri
rendelet, ahhoz, hogy vagy egy szolgáltatást hozzon létre vagy pedig egy
szolgáltatásban elhelyezkedjen. Tehát több lehetőség adódott: vagy én dolgozom
egy szolgáltatónál, vagy pedig én hozom létre a szolgálatot, illetve ketten
vagy többen összeállunk és közösen működtetjük a szolgáltatást.
Részt vettem az
ÉT albizottságainak azon tárgyalásain, amelyek témája az általunk kidolgozott
fejkvóták tartalmi és összeg szerinti elfogadása volt. El kell mondani Önöknek,
hogy az akkor és ott megegyezett szövegtől eltérően a kormány rendeletben más
szövegezés látott napvilágot. Mi azzal álltunk fel az asztaltól, a
jegyzőkönyvekben utána lehet nézni, hogy: „Az 1. számú mellékletben lévő
fejkvótát kell alkalmazni. Magasabb összegben is
megállapodhatnak, ha a körülmények ezt indokolják.” A magasabb összeg, azt jelentette, hogy amelyik cég többet akart
szánni a rendeletben megjelent fejkvóták összegénél a minőségi ellátás növelése
céljából az ezt megteheti és költségben elszámolhatja. Ehelyett, kijött a rendelet az ismert
szöveggel „Eltérő megállapodás hiányában az 1. számú mellékletben lévő
fejkvótát kell alkalmazni”. Ez a változtatás, „ az eltérő megállapodás,” szövegezés miatt romba döntötte az
elképzelt egész rendszert.
Mert mit is
jelentett ez ? Ez abban a pillanatban
azt jelentette, hogy a munkáltató megpályáztatta az állást, mert kötelező, és
mivel ekkor a szolgálatoknak referenciái
nem voltak, hiszen elvétve volt
egy-egy vállalkozás, nyilván azt választotta, aki számára a legolcsóbb volt.
Olyan szolgáltatást adtak el, amit tulajdonképpen nem is tudott kontrollálni a
munkáltató, hogy mit vesz meg. Ez sajnos azt eredményezte, hogy a
foglalkozás-egészségügyi szolgáltatás minősége és az ettől elvárt hatékonysága
sok helyen nem éri el a kívánt szintet.
Egyesek egy olyan haszonszerzési lehetőségnek tekintik a
foglalkozás-egészségügyi tevékenységet, amelynek az a lényege, hogy kevés
ráfordítással minél több pénzt nyerjenek maguknak.
A kezdeti
időkben még nem is kellett szakvizsga hozzá, tehát csak feltételhez kötötték,
hogy meddig kell letenni a szakvizsgát, de lehetőséget adtak, hogy végezzék ezt
a tevékenységet. Sőt, vállalkozást nyissanak és vállalkozhassanak. A
rendeletnek nagy hibája, ellentétben a
háziorvosi rendelettel, gyógyszerészi rendelettel, hogy ezt a tevékenységet
bárki csinálhatja. A népjóléti miniszteri rendelet szerint bármely természetes
és jogi személy alapíthat ilyen vállalkozást Ez azt jelenti, hogy alapíthatja
jogász, pék, közgazdász, vagyis aki megfelelő tőkével rendelkezik bárki, ha
biztosítja a személyi és tárgyi feltételeket. Jó e ez a helyzet ? Szerintem a jelenlegi körülményeket figyelembe véve teljesen hibás.
Miért ? Mert a működések ellenőrzése elégtelen! Nem a formai jelentésekre, az
ÁNTSZ engedélyeztetési folyamatára gondolok, hanem a szakma önellenőrzésére.
Arra, hogy tudjuk, mert halljuk, észleljük, hogy egyesek a munka helyett csak
pecsételnek és számláznak, illetve olyan tevékenységet végeznek
foglalkozás-egészségügy címén amit „a kenyéradó gazda „ a munkáltató
megrendelt. Mert egyre inkább terjed az a szemlélet, hogy a szűrések kerülnek
előtérbe. Ezt sem tartom bajnak, de ez nem mehet a foglalkozás-egészségügyi
feladatok ellátásának rovására, azoknak a feladatoknak amelyeket elméletben már
több mint 2000 üzemi szakorvos ismer.
A fentiek „szép
példáját” látják ha rákattintanak a
www.foglalkozasegeszsegugy.hu honlapra. Ott egy döbbenetes hirdetés jelent meg,
amivel úgy látszik sem a Kamara Etikai
Bizottsága, sem az ÁNTSZ nem tud mit kezdeni és nem tud mit csinálni,
legalábbis ezek a válaszok. Nem mondom el annak tartamát azért, mert érdemes az
egész hirdetést elolvasni. A szakmai
munka ellenőrzésekor feltárt legsúlyosabb vétségek a legtöbbször semmilyen
következménnyel nem járnak. Ha mégis akkor elterjed, hogy személyeskedés,
piacszerzési akarások, összefonódások vannak a háttérben.
Tehát tulajdonképpen 1995-től alakultak meg a
foglalkozás-egészségügyi szolgálatok. A finanszírozásuknál az a nagy különbség,
hogy közvetlenül a munkáltatóval történik a szerződés. Az elmúlt mintegy 9 éves
tapasztalatunk alapján levonhatjuk a tanulságokat. Ezek alapján vannak
pozitívumok és negatívumok. Nézzük először a sok pozitívumok közül talán a leglényegesebbeket a szolgáltató
szemszögéből :
szabadon
megválaszthatja, hogy elvállalja e a vele szerződni kívánó cég ellátását / van
olyan szolgáltató amelyik un. „rázósabb „A” kategóriába tartozók ellátását nem
végzi/ ;
saját
kalkulációja szerinti összegért szerződhet;
ha nem
alkalmazott megválaszthatja munkatársait;
bővítheti,
szűkítheti az ellátott létszámot, ha arra van lehetősége és biztosítja a
jogszabályi feltételeket;
maga határozza meg, hogy mennyit fejleszt, milyen új
műszereket vásárol, hogy megkönnyítse ill. tökéletesítse munkáját
Most nézzünk a negatívumok közül néhányat :
A FESZ-ek a szerződések megkötésénél kiszolgáltatott helyzetbe, sokszor
megalázó helyzetbe kerülnek. Megdöbbentő áralámenések alakultak ki .
Tudomásunk van olyan
szerződésekről, van olyan vállalkozó
kollégánk, aki a 8 000 forintos jelenlegi ajánlott kamarai árszintet, amit
minden évben mindenki tudja, hogy az inflációnak megfelelően módosítunk, a
8 000 forint helyett 800 forintért ajánlkozik.
Fölhív fölháborodottan egy kolléga
az egyik nagyvárosunkból, hogy ő látta el eddig az önkormányzat
munkavállalóit évek óta kölcsönös teljes
megelégedéssel, de most az egyik „tisztelt” kolléga ajánlatot tett az önkormányzatnak, hogy
1 500 forintos fejkvótáért vállalja az ellátást.
Hatalmas különbségek alakultak ki. Tehát megint egy pénzszerzési
lehetőség sokaknak megfelelő teljesítés nélkül. Emlékezzenek vissza, hogy
korábbi miniszterünk, amikor országos fórumokon és Kamara küldött közgyűlésén
kijelentette a foglalkozás-egészségügyről, hogy pecsételésből és
pénzbehajtásból áll, akkor hivatalból óriási módon fölháborodtunk, kikértük
magunknak, és hivatkoztunk arra, hogy ez
csak elenyésző számban fordul elő. A gond csak az, hogy az Önök visszajelzései alapján egyre több
helyen van ilyen probléma. Félő, hogyha nem történnek alapvető rendeleti
változtatások, egzisztenciális okok miatt egyre többen lesznek kénytelenek
lemenni az árakkal, azok is, akik eddig minőségi kifogás nélkül művelték szakmájukat. Könnyű belátni, hogy az
árbevétel csökkentése a minőségi ellátás rovására megy.
Beszéltünk a jogalkotásról. Szándékos vagy át nem
gondolt rendeletalkotásra került sor. Amikor
a fejkvóták összegszerűségét kidolgoztuk azt véltük, hogy végre az egészségügyön belül egy olyan
területet szervezhetünk, ahol az orvost, a nővért tisztességesen meg lehet fizetni, ahol az amortizációt a továbbképzés költségeit , a banki, ügyvédi,
a rendelő kialakítási, bérlési, fenntartási költségeit lehet finanszírozni.
1993-ban, amikor először foglalkoztunk a
nagyvárad téri előadóteremben, a szakma jeles képviselői előtt és ismertettem a tervezett fejkvóták
mértékét - akkor még a D-kategóriára
3 200 forintot és az A-kategória 6 400 forintot számoltunk –, majdnem
kifütyültek engem, hogy én mit képzelek, hogy ilyen olcsón meg lehet ezt
csinálni. 15 000 Ft-os fejkvótáról beszéltek 1993-ban! 20 000
forintos fejkvótáról beszéltek 1993-ban az orvosok, a kollégák! A munkáltatók küldöttsége meg kinevetett
azért, hogy mit képzelünk, hogy ilyen sokat kérünk, hogy 3 200 Ft.
Ha
emlékeznek, a tévékben, a rádiókban akkor kétszer megjelent az, hogy
elutasította az ÉT, és a harmadik ülésen megegyezés történt. Megegyezés történt
abban, miután a legvégső indokom és érvem az volt, hogy „Uraim, Önöket annyira
nem érdekli a munkavállalók egészségi állapota, hogy sajnálnak tőle egy fél pár
munkavédelmi kesztyű árát havonta!” és erre őtőlük, hátulról beszólt valaki „de
az rossz minőségű” mondta. Erre nevetés volt, és megszavazták. És ez
változatlanul átment a kormányrendeletbe, csak sajnos ez így jött ki. Na most,
a mai helyzetnek a kialakulása, hogy mért alakult ki és hogy alakult ki, azt
nem lehet megfelelően értékelni a múltnak az ismerete nélkül. Tehát ennek benne
kell lenni, hogy ismerjük, hogy, hogy volt ez és hogy alakult ki és hogy jutott
el ez idáig. Ennek a következménye egyértelmű, hogy a tevékenység színvonalának
a csökkenése következik be. Nagyon magunk között vagyunk, nehogy az legyen,
hogy a Parlamentben valaki fel áll és
azt mondja, hogy ennek a tevékenységnek így ahogy végzik nincs értelme.
Hogy ezt elkerüljük, úgy gondolom, hogy egy nagyon komoly minőségjavulásnak és
javításnak kell történnie.
Milyen további negatívumok vannak? A
foglalkozás-egészségügyben dolgozó orvosok részére új feladatok elvégzésének
lehetősége jelent meg. A Munkavédelmi Törvény módosításával a kockázatbecslés
és az ehhez tartozó további tevékenységek foglalkozás-orvosi szaktevékenységnek
minősültek. Ez azt jelenti, hogy a munkáltatók részére a
foglalkozás-egészségügyi orvos is végezhet ilyen feladatot. Ezeket az új feladatokat rendeletileg
kihozzák, leírják. Igen, ezt is meg lehet csinálni. Sajnos azt elfelejtik
hozzátenni, hogy külön díjazásért.. ugyanis van olyan foglalkozás-egészségügyi
orvos, aki ezt el tudja végezni, és van olyan foglalkozás-egészségügyi orvos,
aki nem. Át tudja nézni, de nem
megcsinálni, esetleg azért mert nem ért hozzá vagy az elfoglaltsága miatt nincs
rá ideje. Na most, megint jön a
munkáltatótól való függőség, ami tulajdonképpen így alakul: A munkáltatónak
kötelezettsége, hogy a kockázatbecslést elkészítse. Ha ez
foglalkozás-egészségügyi szaktevékenység, akkor ott van a
foglalkozás-egészségügyi orvosom, csinálja meg. A foglalkozás-egészségügyi
orvos meg azt mondja, hogy kérem szépen, én megcsinálom, de ezért kérek ennyit,
meg ennyit, meg ennyit. Erre a munkáltató azt mondja, hogy ne vicceljen, hát a
kollégája megcsinálja foglalkozás-egészségügyi ellátásban ugyanazért a pénzért.
Tehát ebben a pillanatban fenyegeti őt a felmondás veszélye. Meghajtja a fejét
és azt mondja, hogy jó, én is csinálom. Szóval, ezt a kiszolgáltatottságot
valamiképpen meg kell szüntetni, ez így a továbbiakban nem mehet.
A szolgáltatás igénybevételének
költségként való elszámolhatóságát kihasználva egyes foglalkozás-egészségügyi
szolgáltatók más egészségügyi szolgáltatást is végeznek azokat megcímkézve
foglalkozás-egészségüggyel. A kifizetett
összegek nem nőnek, és a foglalkozás-egészségügyi feladatok háttérbe szorulnak.
Nem akarom kimondani a cég nevét, de foglalkozás-egészségügy címen az lehetett
nála nyerő, aki azért az összegért megcsinálja a fizikoterápiát – mert van fizikoterápiára alkalmas helysége és műszere
- meg a fogászatot is. És ez
foglalkozás-egészségügy. Tehát megengedhető az, hogy a cég mondja meg, hogy mi
a foglalkozás-egészségügy? Ő dönti el, hogy neki ez a foglalkozás-egészségügy?
Azt hiszem, hogy ez szintén a szakma lejáratása tulajdonképpen, viszont az az
orvos és az a csoport, az a szolgáltató az megint behajtja a fejét, hogy igen,
hát akkor csináljuk azt is, mert elveszítjük a szerződésünket.
Az 1993-ban kidolgozott árak, amik 1995-ben jöttek
kormányrendeletbe, javasolt árak. Azokon minden évben a Magyar Orvosi Kamara az
inflációt beszámítva módosított. Ezt a karbantartást nagyon sok orvos és nagyon
sok kolléga telefonok özönével követeli tőlünk. Teljesen jogosan, és azért
követeli, mert sok kollégának okosan olyan szerződése van a munkáltatóval, hogy
a mindenkori kamarai árak alapján szerződik. Tehát ezt érdemes figyelembe venni. 1999-ben a
kormányrendelet módosítása történt oly mértékben ahogy azt akkor a MOK
javasolta. A MOK elnöksége minden évben
kihirdeti és az Orvoslapban meg is jelenteti összegszerű ajánlásait. Magyar
Orvosi Kamara Foglalkozás-egészségügy Szekciója mindenkinek elküldi azt, aki
kéri..
Jövőt illetőleg. Én nem látok és sokan nem látunk más
megoldást, mint megváltoztatni a finanszírozását ennek a rendszernek. 1993-as,
azt hiszem, parlamenti döntés a balesetbiztosítási ág létrehozása. A balesetbiztosítási
ágnak az előkészületi munkálatai befejeződtek. Dr. Juhász Ferenc főigazgató úr
vezetésével egy team végezte ezt a tevékenységet. A Kormány a bevezetésén
hezitál, bevezetésének időpontja teljesen bizonytalan. Dr. Kereszty Éva
főcsoportfőnöknek felvetettem a foglalkozás-egészségügyi pénztárnak a
létrehozását, mert véleményem szerint egy sokkal igazságosabb, jól
konrollálható rendszert lehetne kialakítani. A jelenlegi helyzetben
tisztességtelen előnybe kerülnek egyesek.
Kik ? Hát például a kórházak, például a rendelőintézetek. helyzeti
lehetőségüket a háziorvosok is kihasználják, mert a háziorvosoknak a rendelő
fenntartása, a mosatás és egyéb dolog eleve minimum 30%-kal olcsóbbá teszi a
vállalkozási lehetőségüket, hiszen nem kell kétszer ugyanarról gondoskodniuk.
És aki csak foglalkozás-egészségügyet csinál, abban a pillanatban háttérbe
kerül, és háttérbe szorul. Meggyőződésem, hogy szakmánk magas színtű művelésére
csak akkor kerülhet sor, ha az ezt végzők legalább kétharmada ezt főtevékenységben
látja el. Ha nem a pénzszerzési kényszer irányítja a tevékenységet. Ha
részidőben végző munka csak valóban ellátási érdekből lesz lehetséges.
Kimutatásaink szerint valamennyi megyében a főtevékenységben dolgozó kollégák
el tudnák látni a feladatot. Igen, de a kapcsolatok rendszere ezt
megakadályozza.
Én nem tudok jobbat, mint egy
foglalkozás-egészségügyi pénztárnak a létrehozásával, ezeket a dolgokat
megoldani. Én azt hiszem, hogy ebben lehet gondolkodni, rengeteg
megbeszélést, egyeztetést tartani, kinek
jó, hogy jó. Az eddig kialakult pozitívumokat megtartani. Az alkalmazott orvosoknak, a vállalkozóknak,
olyan dolgokat kell behozni a rendszerbe, ami garantálja, hogy nem történik
aránytalanítás illetve elvonása ezeknek a pénzeknek, az elvonása más célok
felé.
Az egyik megyénkben egy tisztességtelenül áralámenő
kollégával szemben az ottani Orvosi Kamara etikai eljárást indított. Ő
följelentést tett erre a Versenyhivatalhoz, hogy ő meg úgy érzi hogy ez egy
versenyszituáció, ugyan elismerte hogy nagyon lement az árakkal, de csak azért,
hogy ő kapja meg a szerződét. Ennek az
volt a következménye, hogy a Versenyhivatal 1 millió forintra büntette a Magyar
Orvosi Kamarát azért, mert az etikai statútumába belevette azt, hogy aki ár alá
megy az etikai vétséget követ el. Gondolom a jelenlevők közül is sokan voltak
azon a mintegy ezer fős előadáson, ami a Kertészeti Egyetemen történt az egyik
fórumon Megkérdeztem az ezer embert a Kamara részéről, hogy akiről tudomásunkra
jut, hogy ár alá megy, az megkaphatja-e a legsúlyosabb etikai büntetést. A mintegy ezer emberből 999 föltette a kezét, 1
ember tartózkodott. És azok tették föl a kezüket, akikről pontosan tudtuk, hogy
gyalázatosan alámennek az áraknak. Tehát ennyit magunkról. Én azt hiszem, hogy
ezek azok a dolgok, amelyek nem népakarat szerint kell, hogy történjen, hanem
szabályozók kellenek. Szigorú szabályozók, csak a szabályozókat kontrollálni
kell, hogy valóban megtörténnek, és előbb-utóbb ez a szakmának egy óriási
fejlődését eredményezheti.
Én köszönöm
szépen a meghallgatást, és felkérem Dr. Juhász Ferenc főigazgató urat, az
Országos Orvos Szakértői Intézettől előadásának a megtartására. Köszönöm
szépen.
Dr. Juhász Ferenc, az Országos Orvos Szakértői Intézet főigazgatója
Kedves Kolléganők! Kedves Kollégák! Az elnök úr
említette, hogy amellett, hogy jelenleg az Országos Orvosszakértői Intézet
főigazgatója vagyok, és nyilván nem ez a főfeladatom, hanem a megváltozott
munkaképességgel kapcsolatos ügyeknek bizonyos irányú intézése, de jelenleg én
vagyok a Munkavédelmi Tárcaközi Koordinációs Bizottság Balesetbiztosítási
Szakbizottságának az elnöke, korábban az OEP egyik főosztályvezetőjeként én
voltam felelős a balesetbiztosítási rendszer kidolgozásáért. Néhányan talán
korábbi fórumokon, rendezvényeken találkoztak velem, és számomra emlékezetes,
talán 1998–99-ben lehetett egy foglalkozás-egészségügyi fórum a Kertészeti
Egyetemen, amikor nem túl nagy örömmel fogadták, általában véve, a
foglalkozás-egészségügyi orvosok a balesetbiztosítási rendszert. Én akkor is
meg voltam győződve, hogy meg fog változni a szakmájukat komolyan művelő
foglalkozás-egészségügyi orvosok véleménye ebben az irányban, ennek valamelyest
most nyomát látom. De egyértelmű, mint az előző előadás is mondta, nem
finanszírozásról kell beszélni, hanem finanszírozási rendszerről, a
finanszírozási rendszer szoros összefüggésben van a feltételekkel, az
akkreditációval, az ellátások minőségével, és ha egy finanszírozási rendszer
nem szolgálja azt, hogy csak megfelelő feltételekkel rendelkező és kiváló vagy
megfelelő minőséget nyújtó szolgáltató kap finanszírozást, akkor nagy a
probléma.
Ezt a kérdést hazánkban is korábban, háború előtt,
illetve most más országokban, az európai uniós országok többségében
többé-kevésbé jól, megoldja a balesetbiztosítási rendszert. Hazánkban 1907-ben
vezették be, a németek 1884-ben. A balesetbiztosítással kezdődött
tulajdonképpen a társadalombiztosítás.
Elnézést kérek,
egy kicsit eltérek a témámtól, de lehet, hogy ez Önöket jobban érdekli. Nem
tudom megállni, mivel szóba került az MM, hogy a balesetbiztosításról ne
mondjak néhány szót, illetve, hogy hogy áll ez a kérdés, illetve mi lehet a
kiút, hiszen ez Önöket bizonyos értelemben jobban érdekli szerintem, mint a
rokkantsági nyugdíjrendszer, bár jól működő rendszerben ehhez is kell, hogy
valami közük legyen. Problémák vannak a foglalkozás-egészségüggyel, ez egy
dolog. Még nagyobb a gond azonban a munkavédelemmel, a dolgozók egészségének a
védelmével általában, és akkor ide bele kell venni a munkabiztonságot, a
munkaegészségügyet, a munkahigiénét. A foglalkozás-egészségügy problémája csak
részjelenség ebben az egész körben.
Olyan
statisztikai adatokkal rendelkezünk a munkabalesetekre, foglalkozási
megbetegedésekre vonatkozóan, amelyek egyértelműek, hogy nem a valóságot
tükrözik. Magyarországon évente 25, maximum 30 000 munkahelyi baleset van
bejelentve, ezzel szemben a kevesebb munkavállalót foglalkoztató Ausztriában
több mint 100 000, Finnországban több mint 150 000. A bejelentett
foglalkozási megbetegedések száma évente ma már nem éri el az 500-at,
Ausztriában 3 000, Finnországban 5 000. Blődség lenne azt gondolni,
hogy Magyarországon a munkavédelem helyzete ennyire jó, és ennyire jó a
dolgozók egészsége.
Egyébként, ha
már a statisztikákat megnézzük, megnézzük a morbiditását a lakosságnak,
megnézzük a halálozást, akkor az derül ki, hogy Európában az egyik legrosszabb
helyzetben vagyunk. Az is botorság lenne, ha mi is azt hinnénk, mint általában
mondják akár felelős személyek is, hogy mindebbe, hogy ilyen rossz a lakosság
egészségügyi állapota, semmi szerepe nincs a munkahelyi egészségkárosító
ártalmaknak. Mindannyian tudjuk, másoknak is kellene, hogy tudják azt, hogy a
munkahelyeken sokszorosa az egészségkárosító kockázatoknak a mindennapi élethez
képest. Művi környezet, vegyszerek, mechanikai ártalmak, Önöknek ezt nem kell
mondani. Amikor egy ember a munkahelyén minimum életének egyharmadát tölti,
akkor hogy lehet azt feltételezni, hogy ennek nincs jelentősége? Hogy lehet az
egy helyes népegészségügyi politika, hogy a munkahelyi egészségvédelmet
legalább nem kezelik azonos szinten – én nem a dohányzásról beszélek, hanem a helyes
étkezéssel, a sporttal és sok minden egyéb tényezővel.
Ungváry
professzor vonatkozásában, én most egy pozitív megjegyzést szeretnék tenni, ő
szokta azt mondani, hogyha betartanák a munkavédelmi szabályokat, az felérne
egy népegészségügyi program megvalósulásával. Komoly problémák vannak. Látva
ezt a komoly problémát, gondoltuk azt – gondolták mások, nem mi, mi nyilván
mások nyomán –, hogy minden eszközt be kell vetni annak érdekében, hogy helyre
tegyük ezt a kérdést. Minden eszközt meg kell annak érdekében tenni, hogy a
munkaadók, a vállalkozók ne csupán a profitszerzéssel törődjenek, a pillanatnyi
profitszerzéssel, hanem arra is gondoljanak, hogy őrizzék meg azon
munkavállalók egészségét, amelyek a holnapi profitot biztosítják. Hogy a
munkaadók ne csupán azt tűzzék ki célul, hogy minél alacsonyabbak legyenek a
különböző társadalombiztosítási járulékok és az adók, amiből egyébként az
egészségügyet finanszírozzák, azt a káreseményt, ami az ő kockázati
tényezőjükből adódik, hanem tudatosabban forduljanak ehhez a kérdéshez. Ezt
persze elvárni nehéz, nem ilyen a világ, nem ilyen a társadalom. Nem
altruistákból állnak össze általában a vállalkozók.
A balesetbiztosítási rendszer anyagi érdekeltségen
keresztül ösztönzi őket a munkavédelemre, ugyanis a lényege a megelőzés, és ezt
a megelőző tevékenységet a kockázatarányos járulékbefizetések útján éri el.
Érdekes
jelenség, hogy emiatt, hogy nálunk ilyen a helyzet, az egyébként rendkívül
öntudatos országokban nagyon becsületesnek mondott külföldi vállalkozók, németek,
mások, Magyarországra jönnek foglalkoztatni embereket, mert itt meg tudják
spórolni esetleg a munkavédelmi költségeket. Ez még inkább veszélyes lesz most,
ahogy a tőke és a munkaerő szabad áramlása megvalósul az Európai Unióban. A
kockázatarányos járulék. Ez a kulcsa ennek az egész kérdésnek. Akinél magasabb
a kockázat, fizessen többet, és ebből a többletbefizetésből majd ellátja az
egészségügy, a rehabilitáció, a kompenzációs rendszer a kockázatok
következményeit.
Tehát ez az egyik része a dolognak. A másik, én ehhez
nem akarok többet hozzáfűzni, a foglalkozás-egészségügy működése és nem csak a
foglalkozás-egészségügy működése, a munkavédelmi szakemberek, a munkabiztonsági
szakemberek is egzisztenciálisan ki vannak szolgáltatva ugyanúgy, mint a foglalkozás-egészségügy
a munkaadónak. Én akkor is mondtam, 1995–96-ban, 1998-ban, hogy itt probléma
lesz, probléma lesz a minőséggel, probléma lesz a hozzáállással. Én azt hiszem,
hogy joggal volt az mondva, hogy a magyar foglalkozás-egészségügy szakmai fölkészültségét
tekintve, tudományos alapjait tekintve kiváló, vagy legalábbis kiváló volt
európai, világvonatkozásban is. Nem véletlen például, hogy hasonló rendszert,
ami hasonló minősítéssel bír, ott az NDK rendszert, most egész Németország
próbálja átvenni. De nem tudja teljesíteni a feladatát. Tudásának, szerepének,
hivatásának megfelelően sem az orvos, sem a munkabiztonsági szakember, ha ugye
azzal fenyegetik, hogy ha ellátod a feladatod tisztességesen, akkor felbontjuk
veled a szerződést és keresünk egy másikat. Ezt a kérdést megoldja a
balesetbiztosítási rendszer, de megoldhatja egy olyan foglalkozás-egészségügyi
pénztár is, amely össze van kapcsolva bizonyos minőségbiztosítási elemekkel,
különben nem oldja meg, különben ez bank lesz, olyan bank, mint amilyenek
általában a bankok. A bankárnak lesz belőle haszna. Erre vigyázni kell, ehhez
mellé kell tenni a szakmai kontrollt, az akkreditációt mind a Kamara, mint
pedig egyéb szervezetek részéről.
A balesetbiztosítási rendszernek van még egy nagy
előnye, hogy ha megbetegedett az illető, akkor melléhelyez egy menedzsert, akár
foglalkozás-egészségügyi orvos személyében, aki a beteg útján végigkísérő őt
egészen addig, míg meg nem gyógyul vagy más nem történik vele. Ez nagyon
fontos. A német balesetbiztosítási rendszerben, ha valakivel baleset történik,
természetesen az elsősegélyt ott nyújtják, ahol ez szükséges, de utána
megkérdezik a balesetbiztosítási rendszer szakértőjét, hogy hol kell ezt a
sérülést kezelni, hol fogják megfinanszírozni. Nem beszélnek ilyen homályos
szabad orvosválasztásról meg minden ilyenről, oda kell neki menni, ahol a
legjobban kezelik.
A rehabilitáció a másik kérdés, és ez már összeköt egy
kicsit az alaptémámhoz. Magyarországon nem történik meg a rehabilitáció.
Tulajdonképpen félkész épületeket hozunk létre használati érték nélkül, mert
kevés az, hogy meggyógyítják az egyént, reintegrálni kell őt a társadalomba,
többek között a munkába is. Ha ez nem történik meg, akkor olyan lesz a
rokkantak száma, mint amiről hamarosan fogok beszélni. A balesetbiztosítási
rendszer mindezt tudja biztosítani. Hogy miért ellenzik? Ez tulajdonképpen
annyira nem derült ki ez alatt a néhány év alatt. Én éreztem ellenkezést, meg
kell őszintén mondjam, a foglalkozás-egészségügy részéről is. Nem mindenki
részéről, az öntudatosabb részéről nem. De azok részéről, akik munka nélkül,
alacsonyabb tarifákon megkötött szerződéssel, feltételek nélkül is dolgoznak,
számukra ez a rendszer a legjobb, ami most van Magyarországon. Az más kérdés,
hogy ennek áldozatul esik az egész foglalkozás-egészségügy és áldozatul esnek
olykor a dolgozók is. Ez egy más kérdés.
A témám, amiről tulajdonképpen nekem kell beszélni,
ugye a munkaképesség-csökkenés, egészségkárosodás és munkaképesség csökkenés,
és mivel ebben a körben kell erről beszélnem, nyilvánvaló, a
foglalkozás-egészségügy. Tehát nem Önöktől elszakadva szeretnék én beszélni
ezekről a kérdésekről, ugyanis a megváltozott munkaképesség-csökkenés eleve azt
kell mondanom, hogy egy rossz, pontatlan megfogalmazás, mert nem általában véve
a munkaképessége csökken az embereknek, hanem bizonyos munkák ellátásához való
képessége változik meg. Akár meg is szűnhet, úgy, hogy más munkát az illető el
tud végezni, és ma már szerte a világon, a fejlettebb részén a világnak, nem
munkaképesség-csökkenésről beszélnek, hanem megváltozott munkaképességről. Ez a
munkaképesség-csökkenés lehet, hogy még egy szovjet terminológia, adódik egy
régebbi világból.
Általában véve
az a probléma, hogy munkaképesség-csökkenésről beszélünk, főleg úgy, ahogy ma
ezt tesszük és ezt a jogszabályok is tükrözik, például a nyugdíjbiztosítási
törvény, úgynevezett általános munkaképesség-csökkenést állapítunk meg.
Abszurdum. Ilyen nincs. Anélkül állapítjuk meg a munkaképesség-csökkenést, hogy
ismernénk a vizsgált személy munkakörét, foglalkozását, munkájának feladatait,
munkájának körülményeit, és az egész játékból hiányzik a
foglalkozás-egészségügyi orvos, aki ezt ismeri. Olyan személyek, nyilván Önök
között vannak háziorvosok, de én őket nem sértem meg, hiszen ezek a háziorvosok
egyúttal foglalkozás-egészségügyi orvosok is, az a kivételes háziorvos van itt
ebben a teremben, aki egyúttal ismeri a betegeinek a munkafeladatait és a
munkakörülményeit, én remélem legalábbis, ilyenek vannak. A többség azonban nem
ilyen háziorvos bírálja el a keresőképességet, hanem olyan ember, aki lehet,
hogy életében munkahelyen a saját rendelőjén kívül nem volt. Komoly problémát
jelent ez. Komoly problémát jelent az, hogy az Orvosszakértői Intézet
szakértőinek halvány fogalmuk nincs általában véve, kivétel az a néhány
foglalkozás-egészségügyi szakvizsgával is rendelkező orvost, a munkáról. És
elbíráljuk a munkaképességet.
Tehát én,
amióta ezzel a kérdéssel foglalkozom, ez lassan 10 év lesz, alapvető
feladatomnak tűztem azt ki, hogy ezt az egész rendszert átalakítsuk,
korszerűsítsük. Meg kell, hogy mondjam, sokkal több sikert ezen a téren sem
értem el, mint a balesetbiztosítási rendszer kialakításában. Illetve elértem,
néhányan talán ismerik, hogy kiadtunk, készítettünk az ittlévő szakemberek
közreműködésével is egy könyvet, egy irányelveket, amely 1 500 vagy talán
valamivel több oldal, irányelvek a funkcióképesség, a fogyatékosság és a
megváltozott munkaképesség véleményezéséhez, amely az élettani, kórélettani,
patológiai, klinikai, terápiás, diagnosztikai adatok mellett tartalmazza a
megfelelő foglalkozás-egészségügyi ismereteket, rehabilitációs ismereteket és
természetesen az orvosszakértői ismereteket is. Én joggal mondhatom, nem
dicsekvés módjára, hogy ilyen könyv, ami ennyire komplexen tartalmazza ezeket a
kérdéseket, jelenleg a világon nincs, illetve nem ismerünk. Ennyi siker volt,
az más kérdés, hogy ezt hogy tudjuk alkalmazni, lesz-e erre rendszer, lesznek-e
olyan eljárási rendek, jogszabályok, amelyek erre módot adnak. Ezeknek is
elkészítettük a koncepcióit, elkészítettük a megváltozott munkaképességűek
ellátórendszerének új koncepcióját, elkészítettük az úgynevezett minősítés, nem
orvosszakértői, hanem a megváltozott munkaképesség, a fogyatékosság
minősítésének koncepcióját, ezeket az anyagokat minisztériumba leadtuk. Várjuk,
hogy lesz belőle valami, vagy törvény vagy kormányrendelet formájában.
Ebben az eljárási rendben komoly szerepet szánunk a
foglalkozás-egészségügyi orvosnak, mert a minősítésnek az egyik alapvető
problémája jelenleg, hogy kevés vagy nem megfelelő vagy nem valódi
információval rendelkezünk az igénylők egészségi állapotáról. Ilyen információ
például különböző kórházi zárójelentések, laboratóriumi adatok, és így tovább,
és így tovább. Pont az elmúlt hónapokban, az elmúlt évben vizsgálódik a
rendőrség néhány kórház háza táján, akik olyan zárójelentést adtak ki olyan
betegekről, akik nem is feküdtek a kórházban. Ezek a zárójelentések olyan
adatokat tükröznek, ami alapján mi, ha hiszünk a zárójelentésnek, de mért ne
hinnénk, hiszen fizikális vizsgálattal nem lehet megopponálni egy CT vizsgálat,
egy MRI vizsgálatnak az eredményét, mert ilyeneket is szerepeltetnek benne,
leszázalékoljuk az embereket. Tehát itt komoly problémák vannak. Komoly
problémák vannak nem csak a foglalkozás-egészségügyi orvosok etikájában, nem
csak az orvosszakértők erkölcsi arculatában, általában is probléma van. De én
épp most írtam erről egy levelet a miniszter úrnak, amiben azt írtam, hogy
amikor százezernyi emberről vetődik fel, hogy korrupcióban vesz részt, amikor
az orvosok százaival kapcsolatban, ezreivel kapcsolatban merül fel, hogy
korrupcióban vesznek részt, akkor nem ezek az emberek a hibásak elsősorban,
hanem a rendszer. A rendszert kell megváltoztatni.
Az információforrások között szeretnénk, ha szerepelnének
a foglalkozás-egészségügyi alapellátás orvosai. Azt szeretnénk, és erre
végeztünk is az elmúlt években modellkísérletet, pont az Országos
Foglalkozás-egészségügyi Intézet aktív részvételével, hogy milyen adatokat
tudnának számunkra a foglalkozás-egészségügyi orvosok biztosítani a
minősítéshez. Kiderült, hogy igen sokat. Tudnak arról tájékoztatni bennünket,
hogy milyen kockázati viszonyok között dolgozott az illető, milyen
foglalkozás-egészségügyi, munkaegészségügyi eseményei voltak, tud arról tájékozódni,
hogy jelenleg milyen kockázati viszonyok vannak a munkahelyen, és ez egy
sérülékeny dolgozó esetén milyen veszélyeket rejt magában, nem úgy általában,
hanem konkrétan a vizsgált személy vonatkozásában.
Tudnának arról
tájékoztatni, hogy a jelenlegi munkahelyen jelenlegi munkakörében más
munkakörben a munkahelyi adaptációval megoldható-e ennek a személynek a
foglalkoztatása. Például, ha olyan vélemény érkezne a foglalkozás-egészségügyi
orvostól, hogy kiválóan foglalkoztatható, mert ugyan beteg, bizonyos tartós
egészségkárosodásai vannak, de munkáját ugyanúgy el tudja látni, mint eddig,
akkor nem biztos, hogy rokkantsági nyugdíjat kapna az illető. Más kérdés, hogy
veszélyben van a munkája munkanélküliség miatt, egyéb miatt, nem biztos, hogy a
munkanélküliséget az egészségbiztosítási alapnak kell kezelni, azt másnak kell,
a munkaerőpiaci alapnak, a szociális alapoknak. Ez jelentős pénzeket von el az
egészségügyből, és ugye akkor panaszkodunk, hogy nem tudunk kezelni, nincs
gyógyszer, nem tudunk ezt végezni, azt végezni, akkor rokkant lesz az illető,
tehát ilyen circulus viciosusba kerülünk, amiből nincs kijutás. Tehát
komoly szerepet szánunk a foglalkozás-egészségügyi alapellátásnak. Azt, hogy
külön pénzért, nem külön pénzért, ezt én még nem tudom. Ez majd kiderül,
illetve kialakulnának a mechanizmusok, főleg ha működne egy megfelelő
balesetbiztosítási rendszer.
Mondják azt, legalábbis felelős személyek mondják,
hogy nehéz megtalálni a foglalkozás-egészségügyi szakellátó helyeknek a
szerepét, feladatát, finanszírozási módját. Mi erre is találnánk bizonyos
értelemben megoldást. Ez egy olyan ábra, amelyet egy új, nemzetközi
osztályozási rendszerből vettünk ki, ugyanis az elmúlt 20–25 évben az
Egészségügyi Világszervezet kialakította a betegségek nemzetközi osztályozási
rendszerének megfelelően a fogyatékosok nemzetközi osztályozását. A
fogyatékosságok nemzetközi osztályozási rendszere tulajdonképpen ezekre az
összefüggésekre épül, és erre szeretnénk tulajdonképpen alapozni a
következőkben az Orvosszakértői Intézet működését is, erről szólnak az
irányelvek.
Ez az ábra azt
mutatja, hogy nem csupán a betegség, illetve a rendellenesség a fontos, hanem
ettől sokkal fontosabb az, hogy a betegségek, rendellenességek vagy a sérülések
következtében hogyan alakulnak a szervezet funkciói. Ez az alapvető kérdés. És
hogy ezek a funkciók, amelyek elvesztek vagy megmaradtak, milyen tevékenységre
adnak lehetőséget a mindennapi életben. Ez az ábra azt is mutatja, hogy a
szervezet funkciói és a tevékenységre való alkalmassága biztosítja számára a
társadalom különböző folyamataiban való részvételt, többek között a
munkavégzésben is. Mindezek, a szervezet funkcióképességek, a tevékenységre
való alkalmassága és a részvétel lehetősége nem csupán az egészségi állapottól
függ, hanem függ az egyén életterének háttér tényezőitől is, az úgynevezett
kontextuális tényezőktől, amelyek lehetnek személyes tényezők és környezeti
tényezők. Személyes, jól be lehet látni például, az, hogy a különböző korban
egy ugyanolyan egészségi állapottal rendelkező egyénnek más a munkavállalási
lehetősége, nyilvánvaló, időskorban ez jóval nehezebb. Azt is meg lehet érteni,
hogy a különböző földrajzi területeken más a munkába állási lehetősége, más az
esélye Székesfehérváron, Győrött egy egyénnek, mint Ózdon vagy mit tudom én
hol, ezt világosan értik. Az sem mindegy, hogy az illető nő vagy férfi,
bizonyos vonatkozásban, holott az egészségi állapota lehet ugyanolyan. Talán az
sem mindegy, hogy milyen a nemzetiségi hovatartozása. Érthető ez az egész
kérdés.
Ugyanilyen
fontosak a környezeti tényezők is. Egy egyszerű példát hozok: az akadálymentes
vagy akadállyal rendelkező környezet. Hiába tudna egy kerekesszékkel rendelkező
ember egyébként dolgozni egy esztergapadon, egy informatikai eszközön, ha nem
tudja megközelíteni a munkahelyet. De számos ilyen dolgot tudok mondani. Tehát,
amikor a munkaképességet, a munkavégzőképességet, a részvételt, a munkában való
részvétel akadályozottságát állapítjuk meg, nem elég csupán a betegségeket
nézni, hanem a funkcióképességet kell megnézni. Például, egy hipertóniás beteg
esetén, hipertóniának nevezzük akkor, amikor a diasztolés vérnyomás meghaladja
a 90 higanymillimétert, ez is egy hipertóniás beteg, hipertóniás beteg az is,
aki nem bír menni, nem bír beszélni. Micsoda különbség! És meg kell nézni a
környezeti tényezőket, meg kell vizsgálni, mint ahogy a bevezetőben mondtam, a
munkahelynek a körülményeit, a munkafeladatait is. Ha ápolásról van szó,
valamikor, én gondolom, hogy az Orvosszakértői Intézet ápolási rászorultságot,
akkor nyilván be kell vonni egy ápolási szakembert. Ha valamilyen szociális
ellátásról van szó, akkor a minősítésbe be kell vonni szociális szakembert, de
a munkaképesség véleményezése esetén mindenképp véleményem szerint be kell
vonni a foglalkozás-egészségügyi szakembert, és ezekbe a bizottságokba
elképzelésünk szerint valamilyen formában bevonnánk a szakellátó helyek
szakembereit is, nyilvánvaló, hogy megfelelő finanszírozás ellenében.
A következő nagy téma, és erről csak néhány szót
szeretnék szólni, nincs olyan jól működő rendszer, ami nem foglalkozik a
kedvezőtlen állapot megelőzésével vagy pedig szinten tartásával vagy
megszüntetésével. A fogyatékosság és a rokkantság esetében ez a rehabilitáció
az egészségügyi rehabilitáció és a foglalkoztatási rehabilitáció. A
fogyatékosság megelőzésére szolgál az egészségügyi rehabilitáció, annak egész
komplex rendszere, azért nem orvosi rehabilitációról beszélek, mert nem csak az
orvosok vesznek részt ebben a folyamatban; a rokkantság, vagyis a munkavégzés
akadályozottságának a megszüntetésére pedig szolgál a foglalkoztatási
rehabilitáció, mind az egészségügyi, mind a foglalkoztatási, de különösen a
foglalkoztatási rehabilitáció nem valósulhat meg a foglalkozás-egészségügyi
orvos részvétele nélkül.
Röviden ennyit szerettem volna mondani. Tudnék sokat
mondani, de azt hiszem, a lényegét elmondtam, majd ha van kérdés, akkor
szívesen válaszolok.
Dr. Hazay Balázs: Köszönjük szépen az előadást. Van-e valakinek a
témával kapcsolatos kérdése? Amennyiben nincsen, akkor felkérem Dr. Ékes Erikát
előadásának megtartására „Halláscsökkenés-zajártalom” címmel.
Dr. Ékes Erika: O.K.K. – O.M.F.I.
Az előadás közzétételéhez nem járult hozzá.
Dr. Hazay Balázs: Nagyon szépen köszönöm ezt a rendkívül értékes
előadást. Azt kell kérnem Dr. Ékes Erikától, mivel lehet, hogy csak az én agyam
olyan, hogy ezt már nem tudtam végig memorizálni, hogy ezt jegyzetben, valahol
megtalálhatjuk-e?, megnézhetjük-e?, utánanézhetünk-e?, hogyha erről mondanál
egy-két mondatot, mert hihetetlen nagy munka, óriási tapasztalat van
mögötte. Van –e lehetőségünk
jegyzetben is utánanéznünk az
előadásodnak ?
Dr. Ékes Erika: Igaz, hogy ez itt nem a reklám helye, de
elmondom, hogy megjelent ez egy kisfüzetben, amit meg lehet venni, egy 50
darabot hoztam, hogy akit esetleg érdekel, vagy megrendelőlapot, hozzá lehet
jutni, még ráadásul táblázatban is össze van foglalva a különböző típusú és
mértékű halláscsökkenések és a foglalkoztathatóság, úgyhogy akit érdekel, az
előadások után lehet hozzájutni.
Dr. Hazay Balázs: Megkérem Dr. Melles Imrét, az O.K.K.–O.M.F.I.
főorvosát, hogy a Minőségbiztosítás jelentősége a foglalkozás-egészségügyben
című előadását tartsa meg.
Dr.
Melles Imre főorvos, O.K.K. – O.M.F.I.
Kedves Kollégák! Nagy szeretettel köszöntöm Önöket.
Bemutatkozásképpen elmondom, hogy a Repülési, Hajózási
és Tengerészeti Egészségügyi Központot vezetem, mi vizsgáljuk a hivatásos
pilótákat, légiutas-kísérőket, légiforgalmi irányítókat, és ezek a légiforgalmi
szakszemélyzetek vezették be elsőként az ISO Szabvány szerinti működést.
1998-ban
elhatároztuk a munkatársaimmal, hogy a foglalkozás-egészségügyi szolgáltatás
területén bevezetjük az ISO 9001-es minőségirányítási rendszert. Kétéves
felkészülés után, 2000. novemberében kaptuk meg a bemutatott oklevelet, amely
bizonyítja, hogy a foglalkozás-egészségügyi szolgálatok közül elsőként
vezettük be a szabvány szerinti működési rendszert.
A
foglalkozás-egészségügyi szolgálatok megítélésének egyik legfontosabb
paramétere a szolgáltatás minősége. A Nemzetközi Szabványügyi Szervezet elfogadta a minőségügyi rendszerekre
vonatkozó első nemzetközi szabványsorozatot, és kidolgozták a PDCA ciklust,
aminek az a lényege, először tervezd meg a munkádat és írd le; aztán csináld
ahogy leírtad; utána ellenőrizd, hogy úgy csinálod-e ahogy leírtad; és ha valami eltérést találsz, akkor avatkozz
be. Tehát ez a PLEN, DO, CHECK és ACT ciklus, és így lehet egyenletes, magas
színvonalú minőséget elérni.
A Nemzetközi Szabványügyi Szervezet ajánlása szerint a
foglalkozás-egészségügyi alapszolgálatok minőségügyi rendszerének
kialakításához az ISO 9001 2000-es szabvány előírásait kell irányadónak
tekinteni. Külföldi vállalatok előírják, hogy beszállítói, így a
foglalkozás-egészségügyi szolgálat is, a nemzetközi igényeknek megfelelő
minőségbiztosítási rendszerrel rendelkezzen. Ez nyújt ugyanis garanciát a
szolgáltatás egyenletes minőségére.
A magyarországi foglalkozás-egészségügyi pályázatoknak
is egyre nagyobb hányadában szerepel részvételi feltételként a
minőségbiztosítási rendszer megléte. A hazai vállalkozások az európai piacon is
megjelentek, versenyben az maradt, aki minőségirányítási rendszert épített ki.
Az Egészségügyi Minisztérium 1997-ben adta ki a 154.
számú törvényt, melynek 121. paragrafusa
előírja a belső minőségügyi rendszer kialakítását. Idézem: „Minden egészségügyi
intézmény vagy szolgáltató biztosítja a belső minőségügyi rendszer működését.”
Öt évvel később, 2002-ben jelent meg az Egészségügyi Minisztérium szakmai
irányelve, amelynek címe „Szakmai
irányelv az egészségügyi szolgáltatók belső minőségügyi rendszeréről, azok
követelményeiről”. Az irányelvnek célja, hogy az Egészségügyi Törvény 121.
paragrafusában előírt kötelezettséghez adjon iránymutatást.
A foglalkozás-egészségügy szolgálatok minőségi
rendszerének kiépítéséhez és működtetéséhez az irányelv szerint öt dolog
szükséges: 1. az irányító, koordináló, vezetői döntések meghozatala; 2. a humán
erőforrásokat biztosítása; 3. a tárgyi és pénzügyi feltételek megfelelő
biztosítása és felhasználása; 4. a szolgáltatási folyamatok tervezése,
működtetése, értékelése és fejlesztése; és 5. a belső minőségügyi rendszer
értékelése.
Korábban tagja voltam egy olyan Foglalkozás-egészségügyi
Szakbizottságnak, amelynek feladata volt a foglalkozás-egészségügy jövőjét
meghatározni, irányokat kijelölni, és ez a Bizottság így fogalmazott: „javasolt
foglalkozás-egészségügyi szolgálatok szabvány szerinti tanúsítása és a
minőségirányítási rendszert működtető foglalkozás-egészségügyi szolgáltatók
részére a prioritások biztosítása”.
Az eddigieket összefoglalva megállapítható, hogy a
minőségi munka, illetve a minőségbiztosítás ma már elengedhetetlen feltétele
annak, hogy egy vállalkozás, cég talpon maradjon a piaci versenyben.
A minőség biztosításának módjáról a szolgálatnak kell dönteni, a rendszert is a
szolgálatnak kell kidolgozni és működtetni. A szolgálat felelős a szolgáltatás
megfelelőségéért, viseli a minőségbiztosítás költségeit és élvezi a hasznát.
A rendszer
kialakítása előtt azonban mindenkiben kérdések merülnek fel, ezeket a
dilemmákat foglalom össze.
1.
Hogyan kezdjek hozzá?
2.
Ki nyújt szakmai
segítséget a rendszer létrehozásában?
Ezekre a kérdésekre fogok most a következő 15 percben
válaszolni.
1.
Az előkészítés során meg kell ismerkedni az
irodalommal, az ISO 9001-es szabvány követelményeivel. Ki kell nevezni a cégen
belül egy minőségügyi megbízottat, aki a programot szervezi, irányítja, mintegy
előttünk tanul, meg kell a szabványt ismerni, meg kell a minőségirányítási
rendszerek követelményeit ismerni, érdemes a Magyar Minőség Társaságba belépni
és a honlapján tájékozódni, valamint a havi folyóiratot, a Magyar Minőség - et
rendszeresen járatni. Ki kell dolgozni a stratégiát.
2.
A rendszer kidolgozásához egy külső tanácsadó
céget kell igénybe venni. El kell közösen készíteni a minőségpolitikát, a
missziót, a hatásköröket, feladatokat. Segítenek a minőségügyi kézikönyv
megírásában, a mérőműszerek hitelesítésében. Fel kell készülni, ez tanulást és
oktatást igényel, hogy a munkatársak megismerjék a rendszert és annak
megfelelően végezzék a munkájukat. A munkaköri leírásokat és munkautasításokat
meg kell írni, ugyanis a szabvány előírja, hogy a munkatársak felelősségét,
hatáskörét, a kölcsönös, munkájukkal összefüggő kapcsolataikat meg kell
határozni és megfelelően dokumentálni kell. A felelősségi köröket is meg kell
határozni. Az első számú vezető felelős ugyanis mindenért, a minőségügyi
kézikönyv, a minőségügyi előírások és utasítások jóváhagyásáért és kiadásáért
és a rendszer jó működésért. A minőségügyi dokumentumokat készítők feladata az
adott, igényelt dokumentumok pontos létrehozása, és végül, ez a legnagyobb
létszám, a dokumentumokat felhasználók feladata és egyben felelőssége a
dokumentumok átvételének – hangsúlyozom – aláírással történő igazolása, ezek
megfelelő kezelése és a dokumentumoknak megfelelően kell eljárniuk. Minden
foglalkozás-egészségügyi rendelőben a jogszabályban meghatározott vizsgáló
berendezések vannak, ezeket időnként ellenőrizni, hitelesíttetni és kalibrálni
kell. A kalibrált illetve hitelesített rendszert a gyakorlatban elindítja,
működését beindítjuk és figyeljük. Közben képezni kell a munkatársakat,
gondoskodni kell arról, hogy a minőséget befolyásoló tevékenységet végző munkatársak
képzettsége illetve gyakorlata megfelelő legyen. Ezekről a képzésekről is
jegyzőkönyveket kell vezetni. A
belső minőségi auditok a következő lépés. Ilyenkor egy munkatársunk, egy belső
auditori képzésen átesett munkatársunk, ellenőrzi, hogy a rendszer megfelelően
működik-e a hiányosságokat értékeli és a szükséges javító tevékenységeket végre
kell hajtani. Végül pedig
a helyesbítő tevékenységekről szólók. Ha volt valamilyen reklamáció vagy egy
kisebb hiba, úgynevezett nem megfelelőség, azoknak a vizsgálatoknak a
feljegyzését a meghozott intézkedéseket dokumentálni, a helyesbítő tevékenység
végrehajtását ellenőrizni kell.
Már csak két feladatunk van hátra: a rendszert működés
közben értékelni kell, ahol hiba jelentkezik, ott hibajavító intézkedéssel ki
kell javítani, és ezt követően a rendszer újra indulhat.
Nagyon fontos a vevők elégedettségének a mérése. A
foglalkozás-egészségügyi szolgálat valamennyi tevékenységét az ügyfeleknek
értékelni kell, kérdőíves módszerrel, névvel vagy anélkül osztályozni.
Bemutatom a
mi minőségirányítási rendszerünk modelljét.
Itt egy épületet lehet látni,
amely három pilléren áll, amely az előkészület
három lépését mutatja,
6 db oszlopból,
ez a felkészülés 6 lépését fogja mutatni és végül pedig
3 korongból, az ellenőrzések 3 korongjából,
tehát összesen 3+6+3= 12 folyamatot fogok ismertetni.
Az első és legfontosabb lépés: az elhatározás,
hogyha a minőségirányítási rendszerünket, ha törik, ha szakad, kiépítjük. Nem
egymásra várunk, hanem a feladatokat pontosan kiosztjuk, meghatározzuk.
A következő pillér: pénzt, anyagi forrást kell
a minőségirányítási rendszer kiépítéséhez biztosítani, ugyanis a rendszer
kiépítése nem olcsó. A tanúsító szervezetek - egy kicsi szolgálat tanúsításáért
is kb. 250 000 forintot fognak elkérni, a felkészítő szervezetek is
körülbelül ilyen összegeket kérnek. Pénzbe kerül a műszerek hitelesítése, és
mint említettem, egyik munkatársunknak auditori tanfolyamra is el kell menni,
ezeknek is 60–80 000 forint a költsége. Úgy számolom, hogy egy 5–10-fős
egységnek az auditálása megközelítheti az 1 millió forintot is. Évente a
felügyeleti auditokra is félre kell tenni egy olyan 200 000–250 000
forintot. Pályázati pénzek bevonása azonban megkönnyítheti a helyzetünket.
Ez után ki kell választani azt a felkészítő
szervezetet: aki nekünk ebben a munkában segít. A felkészülés lépéseit
ugyanis nem lehet kitalálni, tehát a felkészítő szervezet irányításával kell a
feladatokat végezni.
Ezzel befejeztük az előkészületeket. A döntés, az
anyagiak (pénz) biztosítása és a felkészítő szervezet kiválasztásával
megalapoztuk a minőségirányítási rendszerünket.
Elkezdődhet a felkészülés, ki kell dolgoznunk a
minőségpolitikát.
Ez után meg kell írni a minőségügyi kézikönyvet,
ez egy három hónapos, nem ritkán félévig tartó nagy munka. A mi kézikönyvünk 6
fejezetből állt, és minden munkatársnak segíteni kellett, be kellett dolgoznia.
A kézikönyv folyamatábrákat
tartalmaz, például az ügyfél útja
folyamatábrát: itt látszik, hogy az ügyfél bejön a rendelőbe, hat orvos
megvizsgálja és hogyan születik meg az alkalmas vélemény.
A következő feladat megírni a munkautasításokat.
Minden munkatárs leírja, hogy mit csinál, azt a vezetőség ellenőrzi és kiadja.
Természetesen a szakasszisztensek és az egyéb irodai műszaki vezető, gazdasági
vezető munkaköri leírását is le kellett írni.
A dokumentumok rendbe tétele a következő.
Minden dokumentumot rendbe kell szedni, minden munkavállalónak külön fájlt kell
nyitni, a képzésekről dokumentumokat kell vezetni és a munkánkat szabályozó
jogszabályokat is egymás után sorba kell tenni.
Eljutottunk a vizsgálóberendezések hitelesítéséhez.
Ez is egy komoly feladat. Minden műszert hitelesíttetni, ellenőriztetni kell.
Végül pedig ki kell választani a tanúsító
szervezetet, aki majd az ellenőrzéseket végzi.
Három hónapos próbaműködés után jöhetnek az
úgynevezett belső és külső ellenőrzések. Az ábrán sárgával jelöltem a belső
auditot, amikor is az auditori képzésen részt vett munkatárs ellenőrizte a
rendszerünket. Piros színnel jelöltem az elő-auditot, amikor is a tanúsító
szervezet munkatársai eljöttek, mindenhová benéztek, mindent ellenőriztek és
mindent kifogásoltak, hogyha a rendszerünk nem működik tökéletesen.
Ha csupán kisebb eltérések voltak a szabványtól, akkor következik a tanúsító audit,
Zölddel jelöltem, amikor is megállapítják, hogy kiépült és jól működik a
minőségirányítási rendszer, és a szabvány szerint működik a
foglalkozás-egészségügyi szolgálat.
Milyen előnyökkel járt e nagy munka?
Javult a szervezetünk hírneve. A pilóták bizalma nőtt.
A felügyeleti szervek véleménye javult, és az ügyfelek válaszaiból megtudtuk az
erősségeinket és a gyengeségeinket.
Az ábrán például lehet látni, hogy a szolgáltatást a
munkavállalók és az ügyfelek többsége kitűnőre értékelte, de azt is megtudtuk,
hogy a Központ telefonvonalait nem volt könnyű elérni, 400-an ugyanis azt
mondták, hogy az első bejelentkezésnél várni kellett az ügyintézőre. Újabb
telefonvonalakat vásároltunk, és 2001-ben már mindenki azt válaszolta, hogy a
hívásukat azonnal és udvariasan regisztrálták. Tehát nagyon fontos, hogy az
ügyfél a foglalkozás-egészségügyi szolgáltatóval hogyan és mennyi várakozás
után találkozik.
365 naponként külső ellenőrzés is következik,
hiszen a rendszer csak úgy marad életben, hogy
a tanúsító szervezet újból ellenőrzi a szabvány szerinti működést. Itt
látszanak a felügyeleti auditok időpontjai. Az Amerikai Repülőorvosi Társaság
is ellenőrzött bennünket és megállapították, hogy a szabvány szerint működünk
és így Közép-Európában mi kaptuk meg azt a jogot, hogy amerikai pilótákat is
vizsgálhatunk és véleményezhetünk.
Most az a kérésem, hogy vegyenek elő egy papírt és
írják fel ezt a 12 lépést, amit az Önök minőségirányítási rendszerének
kiépítéséhez ajánlok.
Első és legfontosabb feladat, hogy el kell határozni,
hogy ezt a rendszert kiépítjük.
A következő feladat, hogy finanszírozásra, a
kiépítésre, a működtetésre pénz kell félretenni, mint említettem,
az nem kevés pénz.
Ezután ki kell választani a felkészítő és tanúsító
szervezetet.
Meg kell írni a minőségpolitikát.
Ki kell tűzni a legfőbb célkitűzést. Én egy
ilyet javasolok: Az ellátási szolgáltatás minőségének olyan magas szinten
történő biztosítása, mely a hazai és a nemzetközi elvárásoknak megfelel.
Meg kell írni a minőségügyi kézikönyvet.
Említettem, egy nagy feladat.
Meg kell írni a munkautasításokat. Itt
rendkívül fontos, hogy a foglalkozás-egészségügyi alapszolgálat rendelőn belüli
és rendelőn kívüli tevékenységeit felsoroljuk. A munkaköri orvosi vizsgálatokat
el kell végezni. A foglalkozási betegségeket ki kell vizsgálni. Tanácsadás,
felvilágosítás, intézkedési javaslatok. Foglalkozási rehabilitációs
intézkedések elkészítése és egyéni védőeszközökkel kapcsolatos tanácsok. Közúti
járművezetők egészségügyi alkalmasságának a vizsgálata. Kézi lőfegyver tartásához
szükséges vizsgálatok végzése. Foglalkozási gondozó tevékenység.
Egészségmegőrző feladatok ellátása. Védőoltások beadása. Biológiai monitoring
vizsgálatok szervezése. A rendelőn kívüli tevékenység pedig 6 pontban
foglalható össze: Munkavégzés egészségkárosító hatásainak vizsgálatai.
Közreműködés a munkahelyi veszélyforrások feltárásában. Közreműködés a
munkahelyi kockázat-analízisben. Közreműködés az elsősegélynyújtás
megszervezésében. Részvétel a munkáltatók katasztrófamegelőző -elhárító munkatervének
kidolgozásában. Egészségvédelmi életmódjavító programok.
Ezt azért hangsúlyozom, mert ha minden
foglalkozás-egészségügyi szolgáltató minőségirányítási rendszerrel rendelkezik
és ezeket így szabályozza, akkor világosan látható, hogy ez a munka 2 000-
3000 forintból nem végezhető el.
A dokumentumokat az előbb felsoroltak szerint
rendezni kell.
A mérőműszereket hitelesíteni kell.
3 hónapos próbaműködés után sor kerülhet a belső
auditra, amelyet a legizgalmasabb, az előaudit fog követni, amikor
valószínűleg találnak hibákat, de azokat kijavítva a tanúsító auditon
már azt fogják mondani, hogy a rendszer a szabvány szerint működik, és néhány
napon belül átnyújtják az oklevelet.
Azt gondolom, hogy ebbe a munkába valamennyi
foglalkozás-egészségügyi szolgáltatónak bele kellene vágni, és ezen a 1 280
6809-es telefonszámon szívesen adok tanácsot, segítséget.
Végezetül, szeretném hinni, hogy a befektetett munka
megtérül. Azok a foglalkozás-egészségügyi szolgáltatók, akik minőségirányítási
rendszerrel rendelkeznek, előnyöket fognak élvezni az Európai Unióban.
Meggyőződésem, hogy ha majd a minőségirányítási
rendszer minden foglalkozás-egészségügyi szolgáltatónál működik, akkor magasabb
színvonalú szakmai munka fog a foglalkozás-egészségügyi szolgálatoknál zajlani.
Köszönöm a figyelmüket.
Dr. Hazay Balázs: Igen. Közben elővettem a kalkulációt. A fejkvóták számításánál a
minőségbiztosításra a beállított összeg 600 000 forint praxisonként
évente. Ha én nem annyit veszek be, akkor nem fogom tudni ezt kifizetni. Sokba kerül a műszerek hitelesítése is. Elég
jól ismerem a minőségirányítási rendszert, mert mi is rendelkezünk ISO minősítéssel és azt három éve
működtetjük. Elég jól ismerem a Népjóléti Minisztérium által leírt elvárásokat
amelyek 2005. január 1-től lépnek életbe
kötelezően. Múlthéten néztem át ezeket a rendeleteket, hogy mindenkinél kell
működtetni. Ez most fog életbe lépni. A lényeg az, hogy működtetni kell. Jogszabályokkal annyira körül vagyunk
bástyázva, hogyha azt betartjuk körülbelül 80%-ban megvan az ISO-nk. Remélem
nem sokáig lehet ezt úgy is
csinálni, jó magyar szokás szerint, hogy
én ezt nem tudom kifizetni a 3 000 forintból, amit beveszek, hát akkor nem
is csinálom. Arra törekszünk, hogy egy saját belső minőségirányítási rendszert
építsünk ki.
Dr. Melles Imre: Úgy tudom, hogy az Országos Intézetben ilyen
segédanyag, útmutató nem készült. Nem
tudunk ilyen tervről, hogy ilyen útmutatót kiadnának, de én nagyon szívesen
segítek, hogy az Önök rendszere életbe lépjen és működjön. Ismételten mondom, el
kell határozni, pénzt kell rá félretenni, és ezt a 12 lépést, amit most
lediktáltam, meg kell csinálni. És ha azt tetszik mondani, hogy most az 5.-nél
tartok, hogyan tovább, örömmel segítek.
Dr. Hazay Balázs: Még ehhez annyit tennék hozzá, hogy az Országos
Intézetnél nagyon propagálják ezt, de a rendeletben is megjelent, újat ők sem
tudnak mondani. Tehát ami itt elhangzik, a gyakorlatban ezt kell csinálni. Nem
lehet azt várni az Országos Intézettől, hogy ő ezt megoldja. Ő kiadja
javaslatait, előadásokban ismerteti és utána ezek alapján kell felállítani a minőségirányítási
rendszert.
Dr. Knoll Júlia
MSD területi főmunkatárs:
A vérnyomáscsökkentésről beszélnék, és ennek az
apropóját az adja, hogy a vérnyomáscsökkentő az egyik legfontosabb megelőzhető
és szövődmények megelőzésében a legfontosabb kérdés azt hiszem a
foglalkozás-egészségügyben, csakúgy, mint ahogy az országos halálozási és a
morbiditási statisztika javításában. Ebben a vonatkozásban történt az elmúlt
időben egy áttörés, amiről szeretnék beszámolni. Először a halálozás és
rizikócsökkentésről beszélnék, ezen belül a sztrók csökkentésről, diabétesz
megelőzés, vesevédelem kerülne szóba, hiszen evidences medicine alapján azt
hiszem, hogy a foglalkozás-egészségügyi kérdések elé kerül az, hogyha
gyógyszert választanak a betegek, a dolgozók számára a különböző betegségekben,
és itt most a hipertóniában. Akkor az a választott gyógyszer a szövődmények
megelőzésében, halálozásban bizonyított legyen, és utána a
foglalkozás-egészségügyi szempontokat vennénk végig mind a hatékonyság, a
gyógyszerszedést befolyásoló tényező, a biztonságosság vonatkozásában.
A hipertónia kezelése jelentősen csökkenti a
mortalitást, morbiditást, ez azt hiszem, hogy ma már egészen egyértelmű. Itt
valóban nem nagyon látszik az ábrán, de itt négy nagy vizsgálat van
feltüntetve, ahol ACE-gátlókkal és diuretikumokkal végzett vizsgálatokhoz
hasonlították ACEgátlók, kálciumcsatorna blokkolók magukat. Ez a négy nagy
vizsgálat, a CAPP vizsgálat, a szoft vizsgálat, nordil, allhap (olhep???) vizsgálat mind azt bizonyította,
hogy sem az ACE-gátlókkal, sem a kálciumcsatorna blokkolókkal az addig legtöbb
mortalitás, morbiditás csökkenést elérő vízhajtókat és bétablokkolókat nem
sikerült szignifikáns módon a szövődmények megelőzésében felülmúlni. Ezért volt
nagyon nagy jelentőségű és mérföldkő-vizsgálatnak tekintett a life vizsgálat, melyről
hoztam is információt. Itt azért nem mindegy valóban az evidences medicine
alapján, hogy milyen sztrók csökkentést és mortalitás, morbiditás csökkenést
érünk el, és ebben a life vizsgálatban, ahol 9 100 beteg öt és fél éven
keresztül történő vizsgálata volt, azt találták, hogy 25%-kal aktív kontrollal,
bétablokkolóval szemben lehetett a kozárral, hizárral csökkenteni a sztrók megelőzhető voltát,
tehát csökkentették a sztrók incidenciáját.
Ebben a vizsgálatban a diabéteszes betegek halálozása
is jelentősen csökken. Ebből a 9 000 betegből, aki ebbe a vizsgálatba
bekerült, hipertóniás betegek voltak, közel 1 500 diabéteszes beteg volt,
és ezeknél a betegeknél a 38,7%-os mortalitás csökkenés az magáért beszél, különöseképpen
azért, mert ez már a 10. hónaptól ez az olló erősen szétválik. Hát ez ott
valamennyire látszik az ábrán. Az új diabétesz kialakulása is megelőzhető, és
azt hiszem, hogy ezek már nem csak az evidences medicine kritériumait, hanem a
foglalkozás-egészségügyi kérdéseket is jelentősen értik, és itt ebben a life
vizsgálatban a hizárral 25%-kal kevesebb új diabétesz alakult ki az öt és fél
év során, mint a bétablokkolókkal. Tudjuk azt, hogy a bétablokkolók ugyan
diabetogének, de itt felülmúlta a mortalitás csökkenésben és a morbiditás
csökkenésben is ezt a tényezőt. A hirtelen halál kockázatcsökkentése 51%-os
volt, tehát igen jelentősen lehetett megakadályozni, csakúgy, ahogy a
proteinuria csökkentése megvalósult, 35%-os volt a bétablokkolóval elért eredményekhez
képest, és ez a megelőzés olyannyira – itt talán látható is az ábrán, egy
vízszintes vonalat látunk a kozárral kezelt betegeknél a proteinuria nem csak,
hogy nem romlott, hanem egy idő után még javult is, tehát stabilizálni
lehetett. Megelőzni a romlást. Ez az albuminürítés csökkentés ez a diabéteszes
betegeknél az albuminuria romlásának a kivédése a kozárnál a renitekkel
egyenértékű.
Áttérnék most a foglalkozás-egészségügyi szempontokra
is, hiszen az, hogy egy gyógyszer mennyire hatékony, azt hiszem, az a
megelőzésen, mortalitás, morbiditás csökkentésen túl a másik legfontosabb
tényező. Az előbbiekben láttuk, hogy a life vizsgálatban végzett összehasonlító
aktív kontrollos vizsgálatban ugyanolyan vérnyomás mellett volt a mortalitás,
morbiditás, sztrók csökkentés, vesevédelem megvalósítható, de ez hatékonysággal
is társul, hiszen a hizárral 80%-ban sikeresen elérhető a cél vérnyomás, és ez
a betegek jelentős részénél a beállíthatóságot biztosítja. A csoportján belül,
arról még eddig nem beszéltünk, csak arról, hogy ez egy mérföldkő vizsgálat
volt, hogy ezt egy angiotenzim konvertáló enzim receptorblokkolóval, a hizárral
végezték ezt a vizsgálatot. A hizár a kozárnak a 12,5 mg hidroklorociatiddal
kiegészített aktívabb formája. Itt látjuk, hogy a többi angiotenzin2
receptorblokkolóval együtt egyforma hatáserősségben tudta a
vérnyomáscsökkentést elérni. Ezek mellett a hizárnak olyan előnyei vannak a
többi receptor blokkolóval, illetve az összes többi vérnyomáscsökkentővel
szemben. Étkezéstől függetlenül szedhető egyszerű, kicsi, felezhető tabletta,
és együtt szedhető vérnyomáscsökkentőkkel, inzulinnal, orális
antidiabetikumokkal, hidrokloriciatiddal. természetesen, hiszen az van a
hizárban, itt a kozárról van szó, és az potencírozza jelentősen a hatást, de
digoxinnal, varfarinnal, cimetidinnel, fenobarbitállal, keltokonazollal és
eritromicinnel sem volt bizonyítható kölcsönhatás. Sőt, gépkezelő és
gépjárművezetői képességet sem befolyásolta. A magasban való munkavégzés itt
annyiban egy kontrollt igényel, hogy a leírások alapján a beállítás idejére ezt
kerülni kell, hiszen az első időben a vérnyomás beállításnál egy szédülést
okozhat, ha már beállt, akkor ez is megvalósítható.
Amit itt még a gyógyszerszedést befolyásoló
tényezőknél ki kell egészíteni, hogy a hizárnál, a diuretikumokra, ugye 12,5 mg
hidroklorociacid igen jelentősen potencírozta a kozár hatását, ahogy ezt ma már
láttuk más kombinációban is, és a diuretikumokra vonatkozó ismeretek eléggé
közismertek, ezért nem is soroltam ide, hiszen ezek ismertek.
A kozárnál és a hizárnál az alkoholos májcirózisban az adag
csökkentése. A másik nagyon fontos kérdés foglalkozás-egészségügyi szempontból,
hogy egy gyógyszernél a dolgozóknál mennyire lehet egyszer bevenni, és ezt
őszintén el kell ismerni, hogy a vérnyomáscsökkentőknél nagyon kevés az egyszer
bevehető gyógyszer. Ezek között a kozárnak az a jelentősége, hogy az aktív
metabolitjának a felezési ideje 16 óra, tehát itt bőségesen megvan a 24 órás
hatás. Ez a gyógyszer a szexuális funkciót is bizonyítottan javította, ami azt
hiszem, hogy megint csak egy kiemelkedő jelentőséggel bír. A kognitív funkció
javítása is egy komoly előnye a kozárnak is és a hizárnak is, hiszen a
hirdroklorociacid minimálisan, a kozár jelentősen tudja a kognitív funkciót
javítani, hiszen a munkavégzést ez fokozza.
A kezelés felfüggesztése, a mellékhatások, a hosszú
távú biztonságosság végül az, amik a foglalkozás-egészségügyi szempontból
mérlegelendővé tesznek egy gyógyszer beállítását, és itt van a jelentősége
annak, hogy ma egy relatíve drágábban kapható, az egész csoport, a
receptorblokkolók drágábbak, de a kezelés megszakítása gyógyszer miatt igen
ritka, nagyon kevés a mellékhatás és a betegek rajtamaradása a gyógyszeren igen
kedvező. Ha megnézzük, azt látjuk, hogy a kozárral és a hizárral a placébóval
egyenértékű a mellékhatás profil az ACEgátlókhoz, bétablokkolóhoz,
kálciumcsatorna blokkolókhoz képest, közel fele annyi, tehát sokkal jobb, és
ebből következik, hogy a gyógyszeren való rajtamaradás is 64%-os, ami még az
ACEgátlókhoz képest is szignifikánsan jobb. Amikor beállítanak egy vérnyomást,
mindig érdemes gondolni arra, hogy pláne a dolgozóknál, visszajönnek-e,
mennyire szedik a gyógyszert, mennyire megbízható pont a szövődmények
megelőzése miatt.
Végezetül pedig, a kozárnak az indikációit mondanám
el, amik a diabéteszes renoprotekció,
a krónikus végstádiumú veseelégtelenség megelőzése, az egyedi indikáció az
összes vérnyomáscsökkentő közül a sztrók prevenció, és szívelégtelenségben
ACEgátló intolerancia esetén mindezek az indikációk a csoportjából kiemelik. Az
ára pedig 2 460 forint, ami első hallásra tízszerese a jól ismert és
közkedvelt koreniteknek, ami közgyógyon is van és egy valóban jó
vérnyomáscsökkentője az MSD-nek, és gondolom Önöknek is, mivel egy nagyon
kedvelt gyógyszer. De a hizárnak, talán sikerült elmondanom olyan előnyeit,
hogy mikor gondoljanak azoknál a betegeknél, éppen azoknál a dolgozóknál,
akiknél fontos a megelőzésen túl a napi egyszeri adhatóság. A mortalitás
csökkenés, a sztrók megelőzés és a szexuális funkciók javításán, kognitív
funkció javításán kívül az, hogy nagyon kevés a mellékhatás és nagyon kedvező a
betegek szedésének a tapasztalata. Ezért én azt remélem, hogy sikerült
válaszolni a kérdésre, hogy számít, mivel csökkentjük a vérnyomást, és kérem, hogy
próbálják ki bátran és ajánlják azoknál a betegeknél, akiknek ezekkel a
tapasztalatokkal bővíthetjük és sikerekkel bővíthetjük a szedési frekvenciáját,
tehát jobban fogják szedni a vérnyomáscsökkentőt.
Nagyon köszönöm a figyelmüket.
Dr. Hazay Balázs: Nagyon köszönöm ezt a nagyon szép és hasznos
előadást. Szeretném még, hogy a főorvos
asszony még egy pár tájékoztató mondatot szólna továbbképzéseinkről, credit
pontjaink megszerzésének a lehetőségeiről. Arról hogy milyen együttműködés
alakult ki a Semmelweis Egyetem és az MSD között ezzel kapcsolatosan. Aki még
nem tudná ezt, illetőleg még nincs benne abban a körben, ahol meghívják ezekre
az előadásokra kérem fokozottan figyeljen.
Dr. Knoll Júlia: Az MSD oktatóközpont a Szentkirályi utca 46-ban a
II. Belklinika A-épületében működik. Talán hallottak róla. Én hoztam
meghívókat, amik most már azért szeptember óta folynak a programok, de még
mindig négy olyan programunk van, ami az egész féléves program
foglalkozás-egészségügyi szakorvosok részére is akkreditálva van. Minden egyes
előadás 8 credit pontot hoz. Akinek fölkeltette az érdeklődését ez a mostani
téma, éppen az angiotenzin2 receptorblokkolók helyéről fog beszélni Farsang
professzor úr jövő szombat délelőtt az oktatóközpontban, és Zámolyi tanár úr a kardiovaszkuláris
prevencióról. Utána november 17-én, november 20-án lesz még összesen három, sőt
még november végén, 24-én is egy előadás, tehát akinek szüksége van rá és
érdekli, akkor azt hiszem, hogy magas színvonalú előadásokkal tudjuk várni
Önöket az oktatóközpontban, és örülünk, hogy a pontokkal is segíthetünk.
Dr. Hazay Balázs: Tehát, azt hallottuk, hogy még ebben az évben
négy ilyen lehetőség van. Tehát 4x8=32 credit pont, és ezek a továbbképzések
ingyenesek. Az előadások után, tesztvizsga van, és utána megkapják alkalmanként
a 8 credit pontot és ez akkreditált a foglalkozás-egészségügyben. Egyébként
szeptembertől minden egyes előadás akkreditált a foglalkozás-egészségügyi
orvosok számára. Ezennel szeretném megköszönni dr. Pataky Ibolyának, aki a foglalkozás-egészségügyi
szekciónak a budapesti elnöke, aki végigjárta és elérte, hogy ilyen
lehetőségeink legyenek a továbbképzésekre. Ez elsősorban a klinikumi
ismereteinket bővítő továbbképzések. A továbbképzési programokban van
reumatológia, cukorbetegség, hipertónia, kardiológia, és még egyéb. Mindegyik a foglalkozás-egészségügybe
akkreditálva van.
Nagyon szépen köszönöm. A kerekasztalnak a végére
értünk, de még mielőtt befejeznénk ezt az összejövetelt, szeretném megkérdezni,
hogy van-e valakinek észrevétele, hozzászólása, van-e olyan aktuális téma, amit
úgy érez, hogy mindenképpen tudomásunkra kellene hozni?
Amennyiben nincs, akkor megköszönöm a részvételt, és
gyakorlatilag ne felejtsék el a regisztrációt, aki még nem regisztráltatta
magát.
Köszönjük a megjelenést.
|
Magyar Orvosi Kamara Háziorvosi Szekció |
|
|
|
2004.10.27.
Magyar Orvosi Kamara Háziorvosi Szekció
Dr. Kertai
Aurél, MOK Háziorvosi Szekció
elnöke:
Kollégák, örömmel
köszöntöm résztvevőinket. Egy pár szóval, hogy hogy kerültünk mi ide. Ez az
első alkalom, hogy a HUNGAROMED rendezvényén szakmai előadások az alapellátás
részéről megtartásra kerülnek, és ez ennek az első napja. A programból az első
előadó Hernandez Edina kolléganő, a Bajcsy-Zsilinszky Kórház és a XVII.
kerületi alapellátásban dolgozó fogja elmondani a Diabetológiai aktualitások az
alapellátásban. (Mellékelve prezentációban!)
Dr. Andrássy
Péter, Főv. Önk. Bajcsy Zs. Kh.:
Amíg összekötik, addig csak átkötésként Edina előadásához. Ami el is hangzott,
az egyik a metforminnal kapcsolatos, ugye a kardiológiai vonatkozása a
metforminnak annyi, hogy az. benne is volt a kontraindikációknál, hogy jódos
kontrasztanyag adása előtt 48 órával ki kell hagyni, tehát a szívkatéteres
vizsgálatra küldjük a diabéteszes betegeinket, akkor a metformint hagyjuk el
előtte. Ha 140 fölött van a kreatinint és metformint szed, akkor nem lesz
megcsinálva a vizsgálat, tehát ez egy gyakorlati vonatkozása. A másik meg a
szulfaniuriákkal van kapcsolatban, és ez már tulajdonképpen kapcsolódik az
infarktus diagnosztikájához. Ugye elhangzott, hogy ezek kálium csatornablokkolók
és az irodalmi adat most már, hogy a diabéteszes betegek infarktusát nem csak
azért nehéz diagnosztizálni, mert a fájdalom az larváltabban jelentkezik, hanem
azért is, mert a szulfaniuriát szedő betegeknél körülbelül 30%-kal kisebb az ST
eleváció mértéke. Tehát alul van diagnosztizálva nem csak a tünetek miatt,
hanem az EKG miatt is, tehát az EKG eltérés is kisebb, és ezért az infarktus
diagnózisa a diabéteszes betegeknél nehezebb.
A akut
miokradiális infarktus kezeléséről, illetve az akut koronária szindróma
kezeléséről szeretnék beszélni, nem csak a kórházi vonatkozásokat, hanem
természetesen kiemelve a családorvosi vonatkozásokat. Először a diagnosztikáról
lenne szó, aztán a betegség oki ellátásáról, tehát a reperfúziós terápiáról
beszélnék, a kiegészítő gyógyszerekről, ezzel kapcsolatban arról is, hogy az
otthonába távozó betegeknek milyen gyógyszereket kell szedni, a diabéteszt azt
talán érintjük, nem biztos, és a mechanikus szövődményekről is egy pár esetet
mutatnék be, mert nyilván mindig ez a legérdekesebb.
Az akut koronária
szindróma, nem véletlenül írtam ezt, és nem azt, hogy akut miokardiális
infarktus, mert tulajdonképpen ma már az akut koronária szindróma alatt együtt
beszélünk az instabil angináról, a nonq infarktusról és az ST elevációs
infarktusról. Hiszen ennek a három betegségnek a patogenezise gyakorlatilag
ugyanaz, a különbség az csak annyi, hogy a megrepedt plakknál az okluzív
trombus az teljesen elzárja az eret, félig elzárja, kinyitódik, bezáródik,
újra, végül is egy betegségről van szó.
Hogy
diagnosztizáljuk a miokardiális infarktust? Hát ezek egészen klasszikus dolgok,
mégis csak két felkiáltójelet tettem a klinikum mellé, hiszen a családorvosi
gyakorlatban a klinikum az első és legfontosabb, amit észlelünk. Az akut
miokardiális infarktus, mint később látni fogjuk, a cirkum___ infarktusok
esetében 50%-ban teljesen EKG eltérés nélkül jelentkezik, tehát hogyha egy
rizikófaktoros betegnek típusos panasza van, akármilyen negatív EKG-t tud
produkálni, akkor is azonnal kórházba kell küldeni. Az EKG, az természetesen
ettől függetlenül nagyon fontos. Az enzimdiagnosztikáról szólnék egy pár szót,
és megemlíteném, ma már a kórházi diagnosztikában az ultrahang rutinszerűen
hozzátartozik az infarktus diagnózisához, pont azokban az esetekben elsősorban,
ahol nem jár EKG eltéréssel, hiszen szegmentális falmozgás zavart ezeknél a
betegeknél is láthatunk, illetve a kezelés kapcsán a betegek hemodinamikai
monitorozására, a különböző szövődmények észlelésére és diagnosztizálása
alkalmas ez a módszer.
Az enzimdiagnosztikáról
egészen röviden: Tulajdonképpen a gyakorlatban két enzim van, amit az
infarktus, illetve az akut koronária szindróma diagnosztizálására alkalmazunk,
az egyik a troponin, a másik a CK, illetve a CKMB. A kettő között több
különbség van, az egyik az az, hogy a CK az egyéb szervekből is fölszabadulhat,
a troponin az csak a miokardimból szabadul föl, ezért rendkívül specifikus, és
ha megjelenik nanogramm/ml mértékben a keringésben, akkor az már egyértelműen
miokardiális sejthalálra utal. Ez forradalmasította egyébként magának az akut
koronária szindrómának a diagnosztikáját, hiszen míg korábban csomó olyan beteg
volt, akinél egyáltalán nem láttak enzim emelkedést, a troponint megvizsgálva
azt tapasztalták, hogy a troponin az instabil anginás betegeknél, a korábban
instabil anginának diagnosztizált betegségekben is megemelkedik, és azoknál az
instabil anginás betegeknél, akiknél a troponin megemelkedik, a mortalitás és a
betegség prognózisa is szignifikánsan rosszabb volt, mint azoknál, akiknél nem.
Nem véletlen, hiszen a troponin emelkedés annak köszönhető, hogy bereped egy
plakk, oda trombus rakódik le, és bár nem záródik el teljesen, a perifériára
embolizál ebből a trombusból a kis erekbe, és kismértékű sejtelhalás jön létre,
amelyet se ultrahanggal, sem egyéb enzim diagnosztikával nem lehet detektálni,
és ez azért fontos, mert ez a berepedt plakk bármelyik pillanatban elzáródhat,
és ebben a pillanatban a beteg infarktus kap és akár egy akut ritmuszavarban
meghalhat. Tehát a troponin pozitivitás a legsúlyosabb, nem az ST elevációs
infarktusról beszélve, az akut koronária szindrómák legsúlyosabb csoportját
jellemzi. A CK az inkább a miokardiális infarktusnak a diagnosztizálására
alkalmas, rendkívül hamar jelenik meg periférián, tehát 3–4 órával a fájdalom
kezdete után már detektálható, egyébként érdekes, mert a CK relatíve hamarabb
jelenik meg, mint a troponin, tehát az ember lát ilyen eseteket, hogy bekerül
valahová kórházba és akkor mondják, hogy leveszik a troponint, érdemes először
a CK levenni, hogyha mondjuk nem csak egy akut koronária szindrómára, hanem
infarktusra gondolunk, mert hamarabb kezd el fölmenni valamivel, mint a
troponin.
A mioglobin a
leggyorsabban emelkedő, hiszen a legalacsonyabb molekulasúlyú enzim, a probléma
vele az, hogy rendkívüli aspecifikus, tehát mindenféle izomsérülésnél azonnal
megemelkedik, gyakorlatban egyelőre ez még nem találta meg igazából a helyét.
Itt látható a különböző enzimek kinetikájára jellemző görbe. Az X-tengelyen az
idő, napokban, és a másik tengelyen pedig az enzim emelkedés mértéke. Az
A-görbe az a mioglobint jellemzi, látható, hogy ennek a legkorábbi a csúcsa, ez
szaporodik föl a leghamarabb. A troponin és a CK az relatíve hamar, még az első
nap eléri a csúcsát, aztán utána lecseng. A troponin egy hosszabb lecsengési
görbét mutat, hiszen normális esetben egyáltalán nincsen a keringésben, és míg
teljesen kiürül, addig lehet detektálni. Ebből az következik, hogy a troponin
az alkalmatlan a reifarktus diagnosztikájára, tehát két-három napon belüli
reinfarktus diagnosztikájára a troponin alkalmatlan, mert iszonyatos mértékben
megvan az infarktus harmadik napján is emelkedve, erre a CK sokkal jobban
alkalmas, mint a troponin
Az egyébként, hogy
egy enzim mikor éri el a csúcsát, az egyrészt attól függ, hogy milyen az
enzimnek a molekulasúlya. Minél alacsonyabb a molekulasúlya, annál hamarabb
kiszabadul a keringésbe, és attól is függ, hogy hogy sikerült az infarktust
kezelni, hiszen hogyha sikerült megnyitni az infarktus eret, az érbe újra
megindul a véráramlás, átmossa a miokardiumot és nagyon gyorsan szabadulnak föl
az enzimek, hatalmas korai enzimcsúcsokat észlelünk. Ez nem azt jelenti, hogyha
mondjuk egy infarktusos betegnek behozatal után, vagy a PTC után három órával
8 000-es CK-ja van, a másiknak meg 15 órával utána van 4 000-es
CK-ja, az nem azt jelenti, hogy akinek 8 000-es CK-ja van, az nagyobb
infarktus kapott. Az infarktus méretét a görbe alatti területből lehet
kiszámolni. Ez azt jelenti, hogy valószínűleg sikeresebb volt a reperfúzió,
amellett persze nyilván nem volt kicsi az infarktus sem.
Picit szomorú
vagyok, mert nem nagyon látszanak az ábrák, itt ez egy koronarogramm lett
volna. Hát szerintem ebből talán valamit azért látunk… ott van egy drót, a
vezetődrótot látni az egészből. Ez itt egy szívkatéter és itt látható, hogy van
egy drót, de nincs semmi más, és az ér megnyitása után pedig ahogy megnyitottuk
a ballont, itt föltelődik az ér, ahol korábban nem volt semmi, ez egy anterior
infarktus és egy ramus besendes anterior megnyitása. A PTC-je után két órával
már negatív T-hullámok jelentek meg és megszűnt az ST eleváció, ez arra utal,
hogy talán mikrovaszkuláris szinten is sikeres volt a reperfúziós terápia.
Ma már eldöntött
tény, hogy a beteg hogy jár jobban, ez még 2–3 éve nem volt teljesen világos,
hogy lizálni kell az infarktust, vagy pedig PTCA-zni kell, vagy most úgy
hívják, hogy perkután koronária intervenció. Egy 7 000 vizsgálatot
áttekintő metaanalízis alapján ez a kérdés ez eldőlt, itt láthatók az
eredmények, ezen a rendkívül bonyolult ábrán arra hívnám fel a figyelmet, hogy
ezek a mortalitási adatok itt, a 30 napos illetve a féléves, a fekete oszlop az
a lizált betegek, a fehér oszlop pedig a PTCA-zott betegeket reprezentálja,
szignifikánsan magasabb a lizált betegeknél a mortalitás mind a korai, mind a
késői utánkövetés során. Egyetlenegy olyan… Aztán itt a reinfarktusba meg az
utána lévő anginákban mindenben jobb a PTCA, mint a lízis, egyetlenegy olyan
oszlop van, ahol a lízis az kedvezőbb mint a PTCA, ez pedig a vérzéses
szövődmények, ez azért van, mert a PTCA-nál megszúrják az artéria femorálist,
itt a vérzéses szövődmények 95%-a az egy periprocedurális sík melletti femorális
melletti vérzés hematómát jelent. Ugyanakkor természetesen a hemorágiás sztrók
az a lízis esetén, ami fatális kimenetelű, a lízis esetén gyakoribb mint a PTCA
esetén.
Még egy kérdés
merül ezek után föl, hogy nem jár-e mégis jobban a beteg abban az esetben,
hogyha már a helyszínen meglizálják, minthogyha keresztülviszik az egész
városon vagy esetleg egyik városból a másikba, amíg egy olyan helyre jut, ahol
egy koronarográfiás laborban meg lehet nyitni a koszorúeret, és ezzel
kapcsolatban is vannak már adatok, ugye az úgynevezett onsite, tehát a
helyszínen történő trombolízist hasonlították össze a primer PTCA-val, és azt
találták, hogy bár a halálozásban jobb a primer PTCA, nem szignifikáns a
0,057-es a P-érték, de a kombinált végpontokat tekintve, tehát a halálozást, a
nem fatális infarktus___, a sztrókot együtt nézik, akkor jobban jár a beteg,
hogyha elszállítják egy kórházba, minthogyha a helyszínen medizálják.
Természetesen ez nem azt jelenti, hogy jobban jár a beteg, hogyha mondjuk
reggel 8 órakor kap egy infarktust és 6 órán keresztül szállítják és délután
2-kor meg PTCA-zzák, hanem bizonyos időhatárokat figyelembe kell venni, ennél a
metaanalízisnél ez 39 perc volt. Tehát erre fölhívnám a figyelmet, hogy a
helyszíni észleléstől 39 percen belül a beteg elkerült egy koronarográfiás laboratóriumba.
Ez egyébként ma Budapesten, főleg éjszaka, megvalósítható, hiszen működik az
infarktus ügyelet, nappal a közlekedési szituáció miatt egy picit ez csúszik,
de nem szokott a fő probléma lenni, hanem általában az, hogy nem megfelelő
helyre kerülnek a betegek.
Itt látható egy
szívkatéter, ez itt a rekesz, itt a beteg nem tudja visszatartani a levegőt,
mert rosszul van, hiszen el van záródva a jobb koronáriája, egy csonkot látni
csak itt, és miután a koszorúeret megnyitjuk, hát itt talán látszik, hogy egy
hatalmas ér telődik, itt sajnos a rekesztől az alsó részéből nem látszik semmi,
hát elnézést kérek, ez nem a felvételnek, hanem a projektornak a hibája. Itt
látható az EKG, ugye a felvétel előtt egy hatalmas ST elevációval járó inferior
infarktusa van a betegnek, közvetlenül a PTC után az ST eleváció már csökken,
illetve 60 perccel a PTC után már a negatív T-hullámok jelennek meg, ezt régen
a trombolízis esetén nem láttuk – hát azt hiszem, hogy ezen az ábrán
túlmegyünk, mert ebből sem fog semmi sem látszani.
Hát egy
koronarogramot látunk, itt talán ez meglepő módon ez látszik, itt egyre hívnám
fel a figyelmet, erre az érre itt, ha megnézzük, itt már a kontrasztanyag rég
leért, mikor ezen az éren végigfolyik – még egyszer –, tehát itt végigfolyt és
itt most ért csak ide. A koronagrográfián azt, hogy hogy folyik a vér az érben,
az úgynevezett timiflow osztályozással szoktuk osztályozni, nyilván ezzel a
kifejezéssel már mindenki találkozott, ez egy rövidítés, annyit jelent, hogy
Thrombolysis in myocardial infarction, ez egy tanulmánynak a rövidítése, ebbe a
tanulmányba osztályozták először a koronarográfián észlelt áramlási
sebességeket. A 3-as a normális, tehát amikor az érintett érben ugyanúgy
folyik, mint az összes többiben a vér, a 2-es az ez, amikor látható, hogy az
egyik érben lassabban folyik, mint a többiben, az 1-es, amikor alig vánszorog
az kontrasztanyag, a 0 meg amikor el van záródva az ér. Na most, az infarktus
kezelésében az elsődleges cél az, hogy minél hamarabb ezt az ügynevezett TIMI 3
flow-t tehát az optimális véráramlást biztosítsuk a koronária rendszerbe.
Erre a trombolízis csak részben alkalmas. A
betegeknél körülbelül 50–60%-ban sikerül optimális trombolitikummal TIMI 3
flow-t elérni, ez a szöveti plazmilogén aktivátor, ez az, ami Magyarországon gyakorlatilag,
mivel hogy a tb nem finanszírozza, nincsen alkalmazva, streptokinázzal ez
mitegy 30–40%-ban sikerül, tehát a streptokinázzal lizált betegek 60%-a nem kap
megfelelő terápiát az infarktusára. Hogyha kombinálják ezt a szöveti
plazminogén aktivátort glikonprotein receptorblokkolókkal, akkor 70%-ban lehet
sikert elérni, ugyanakkor az első sorban látható, hogy abban az esetben, ha
TIMI 3 flow-t érünk el, akkor 4,3%-os a mortalitás, míg ha ennél rosszabbat,
akkor majdnem 10%-os az infarktus mortalitás, tehát nem egy lényegtelen dolog,
hogy milyen sikerrel revaszkularizáljuk a betegeket. Egyébként PTCA-val
körülbelül 95%-os gyakorisággal tudják megnyitni az eret, ez nem azt jelenti,
hogy minden esetben ilyen jól folyik benne a vér.
Ezek után
logikusan fölmerült az a kérdés, hogy mégis csak vannak olyan betegek, akik
trombolízis kezelésen esnek át, hogy ezeknél a betegeknél mi a további teendő,
és nem kell-e ezeket a betegeket a trombolízis után megkatéterezni és megnyitni
az eret, hiszen van 40–50%, akiknél ez nem sikerült. A 80-as években végeztek
erre tanulmányokat, és kiábrándító eredményeket találtak az úgynevezett rescue
PTCA-val, tehát a lízis után katéterezett betegeknek nem volt hatásos a
katéterezés, aminek több oka volt. A katéteres technika azóta rendkívül sokat
fejlődött, úgyhogy ma már nem ez az álláspont, annak idején még egy 5–10 évvel
ezelőtt ha meglizáltunk nálunk egy beteget az őrzőben és utána el akartuk
mondjuk a Városmajorba küldeni, mert nem szűnt az ST elevációja, ugyanúgy fájt
tovább a mellkasa, akkor mondták, hogy várjunk szépen, hűtsük a beteget, nem
szabad átküldeni. Ma már ez nem így van, tudniillik megvizsgálták, hogy mi van
abban az esetben, hogyha valóban olyan betegeket PTCA-znak meg, akiknek a lízis
után teljesen sikertelen eredménye volt, tehát TIMI 01 flow van, ezt hívják
úgynevezett rescue PTCA-nak, amikor a lízis után 2,5 órán belül megnyitják a
még mindig elzárt vagy alig kinyílt eret.
Van még két másik
kifejezés, ez terminológiai probléma, de most gyorsan ismertetném. Az adjuváns
PTCA-n azt értjük, amikor ugyancsak 2,5 órán belül a lízis után történik a
PTCA, de a lízis nem volt teljesen eredménytelen, hiszen már eleve a betegnek
egy TIMI 2–3 flow van, illetve a késői PTCA-nak azt nevezzük, amikor a
trombolízis után több mint 2,5 órával történik a PTCA.
Egy újabb
vizsgálat során, amikor már stant-eket alkalmaztak, glikoprotein receptorblokkolókat
alkalmaztak, bebizonyosodott, hogy a rescue PTCA-n átesett betegeknél a
mortalitási adatok, illetve a mortalitás és a reinfarktus kombinált végpontbani
szignifikáns különbség van a rescue PTCA javára, tehát igenis, hogyha valahol
egy kórházban medizálnak egy beteget és úgy észlelik, mert nem csökken az ST
eleváció, a betegnek fájdalma van, azonnal tovább kell küldeni katéteres
laborba és nem másnak és nem megvárni a reggelt, hanem akár éjszaka vagy a
lízis után 1,5 órával egyből.
Ez ugyanarra egy
másik ábra. Itt is látható, hogy a rescue PTCA-ban lévő csoportnak a
mortalitása szignifikánsan alacsonyabb a kétéves utánkövetés során is, mint
azoknál, akiknél ez nem történt meg.
A másik kérdés, és
itt egy másik fogalommal ismertetném meg a hallgatóságot, ha nem hallottak még
róla, mert a közeljövőben ez is el fog terjedni, ez az úgynevezett facilital
PTCA. A gondolatot az az ötlet adta, hogy megvizsgálták a primer PTCA-n átesett
betegeket aszerint, hogy a katéteres laborba megérkezéskor, tehát mielőtt még
bármiféle intervenció történt, milyen véráramlást észleltek az infarktus éren,
hiszen a betegek 10–15%-ában úgynevezett spontán rekanalizáció jön létre, tehát
mire orvoshoz ér a beteg, már kinyílik az ér magától, és azt találták, hogy
azoknál a betegeknél, akiknél már spontán rekanalizációt észlelték a PTCA
előtt, tehát volt még egy szűkület, de már folyt az éren a vér, azaz TIMI 3
flow volt a beavatkozás előtt már a betegeknél, ott praktikusan 0 volt a
mortalitása az infarktusnak. Míg hogyha minél rosszabb flow volt, annál
magasabb volt a mortalitás, attól függetlenül, hogy hogy sikerült utána a PTCA.
Ebből jött az a gondolat, hogy addig kéne adni valamit a betegeknek, amíg eljut
egy katéteres laborba, ez az úgynevezett facilitate PTCA, amikor a helyszínen
vagy a küldő kórházban már adnak a betegeknek vagy trombolitikumot vagy
valamilyen egyéb vérrögoldó kezelést, hogy addig is történjen vele valami, amíg
megnyitják az eret mechanikusan.
Erre az egyik leglátványosabb tanulmány a
glikoprotein receptorblokkolóval kombinált PTCA, amikor az infarktus
észlelésekor elkezdték adni az abszikszimov nevű glikoprotein receptorblokkolót
a betegeknek, illetve a kontrollcsoportnak nem, hanem elvitték őket a katéteres
laborba. Ezen az látható, hogy akik kapták ezt a szert, azoknál már eleve a
megnyílási ráta a katéterezés előtt 17% volt, a másik csoportnál 5,4%, s ez
klinikai végpontokban is megmutatkozott, hiszen az abszikszimovot kapott
csoportnál a kombinált végpontban szignifikáns különbség volt a 30 napos és a 6
hónapos utánkövetés során is, ez pedig a reinfarktus halálozás, az ismételt
revaszkulalrizáció voltak ezek a végpontok.
Itt látható egy
jobb koronária, így futna le, talán ez azért sejthető, és itt valami nem
stimmel. Tehát azért úgy egy picit be van szűkülve, de már folyik rajta a vér,
tehát nincsen teljesen elzáródva, ennek a betegnek az a története, hogy
megérkezett hozzánk egy inferior infarktussal, és történetesen pont egy másik
beteg ezalatt a katéteres laborban a műtőasztalon feküdt, addig kellett vele
valamit csinálni, úgyhogy ő kapott egy féldózis TPA-t és mire fölkerült a
katéteres laborba, addigra már egy ilyen koronária státusza volt, folyt a vér
rajta, csökkent az ST eleváció, ami aztán természetesen meg lett stant-elve és
a szűkületet is megszüntettük, de hát így lényegesen jobb a betegségnek a
prognózisa.
Mik az
infarktusban a PTCA indikációi? És itt visszakanyarodnék megint egy picit a
családorvosi praxishoz, hiszen az indikációt részben a családorvos állítja föl,
hiszen ő dönti el, aki észleli a beteget, hogy hová küldi. Abban az esetben –
tehát infarktusra gondolunk–, hogyha a beteg 90 percen belül katéteres laborba
érkezhet, akkor a beteget katéteres laborba kell küldeni. Tehát ilyen szempontból
lényegtelen, hogy hová tartozik területileg, olyan helyre kell küldeni, ahol
működő katéteres labor van, ez ugye éjszaka föl van osztva, egy ügyeletes van
délután 6-tól reggel 8-ig, napközben meg 5 területre föl van osztva Budapest,
oda lehet küldeni betegeket. Abban az esetben, hogyha kardiogén sokkos betegről
van szó, akkor mindegy, hogy mennyi idő alatt éri el a katéteres labort, ha 3
óra alatt, akkor is jobban jár a beteg, ha katéteres laborba kerül, mintha nem.
A kardiogén sokk rendkívül magas moratlitású
állapot, ma is 40–50%-os mortalitással jár, ezt szignifikánsan javítja az,
hogyha a betegek primer PTCA-ban részesülnek, egyrészt maga az oki terápia
miatt, másrészt pedig mert ezek a betegek intraaortikus ballonpumpa kezelésben
részesülnek, ami ugyancsak javítja a betegség prognózisát, erről még lesz egy
ábra. Illetve akkor is mindegy ez a 90 perc, tehát az, hogy mennyi idő alatt
érhet el egy beteg egy katéteres laborba, hogyha a lízis kontraindikált, hiszen
akkor csak a katéterezés marad, ezért ismertetni fogom mindjárt a lízisnek az
abszolút kontraindikációit, nem olyan nagyon sok. Ezek mind egyes indikáció,
tehát abszolút indikált az eljárás.
Az úgynevezett
rescue PCI, ez már nem családorvosi gyakorlat, hiszen olyan helyről küldik
tovább a beteget, amikor már meglizálták, az 2A indikáció, erről a facilitate
PTCA-ról egyelőre az ajánlásban még nincsen szó.
Mik a
trombolízisnek az indikációi? A trombolízisnek az indikációja, ugye akkor kell
egy beteget meglizálni, ha 90 percen belül nem lehet katéteres laborba küldeni,
akkor indikált a trombolízis, illetve ha 4 órán túl vagyunk a fájdalmon, akkor
elvileg a vibrin specifikus lízis lenne az indokolt, hiszen ekkor már egy
keményebb trombusról van szó, amit a steptokináz még kevésbé old, ez Magyarországon
egyelőre utópia, illetve, hogyha ismételt lízisre akkor kell sort keríteni,
hogyha reoklúzió gyanú van és nincsen lehetőség arra, hogy meg PTCA-zák a
beteget.
Összesen 4
abszolút kontraindikációja van a trombolízisnek, hogyha bármikor a beteg
anamnézisében infrahemorargiás vérzés volt, hogyha 1 éven belül embóliás
sztrókja volt, ha aktív végzése van – a menzesz nem tartozik ide, az nem
kontraindikációja a lízisnek –, hogyha a tudott intrakraniális neoplázia van,
illetve, hogy ortadiszekcióra gyanakszunk. Az összes többi esetben a relatív
kontraindikációval, de meg lehet a lízist csinálni, a relatív kontraindikációk
azok ezek: nyilván magas vérnyomás, hogyha szinkumárc____ a beteg, súlyos
hipertónia, egyéb cere___vaszkuláris iktusz, és itt vannak felsorolva a
többiek, tehát 2–4 héten belüli trauma, major műtét 3 héten belül, elhúzódó
reanimáció, terhesség illetve a terhesség után 1 hétig, 2–4 héten belül
valamilyen vérzés volt, illetve ha már a beteg részesült streptokináz
kezelésben, nem csak azért, mert a streptokináz ismételt adása allergiás
reakciókat okozhat, hanem azért is, mert egyszerűen ellenanyag van ellene és
nem hat a streptokináz ha még egyszer beadják. Régen volt ilyen, hogy kéthéten
belül be lehet adni, meg 5 éven túl újra, ma már azt mondják, hogy aki az
életében egyszer kapott streptokinázt, annak másodszor adni értelmetlen.
Itt vannak a
gyógyszerek, amelyeket az infarktusos betegek a kórházból való kibocsátás után
kapnak, itt zölddel vannak azok a gyógyszerek szedve, amelyeket gyakorlatilag minden
betegnek kapnia kell, aszpirinból a fenntartó dózis 100 mg a javasolt, első
alkalommal többet kell adni, 250 mg-ot első nap, de utána 100 mg a javasolt
fenntartó dózis, csak a vérzéses szövődmények fokozódnak, ha ennél többet kap a
beteg. Gyakorlatilag az összes infarktusos beteg stant-et kap, a stant-elt
betegeknél a kopidogél terápia is 1 évig legalább javasolt, a mai ajánlás
szerint 1 évig, lehet, hogy a későbbiekben tovább is javasolt lesz. A telítő
dózis az 4–8 tabletta, ezt a kórházban kapja meg, a kórházban általában két
tablettát kapnak, és otthon egy tabletta javasolt. Ez egy állandó probléma
ugye, a plavix fölírása, hogy azt ki írhatja föl meg ki nem, én gyakorlatilag
csak plavixot írok, én más receptet nem is szoktam írni, mindig jönnek be a
betegek, hogy a plavixot írjam föl, vannak olyan helyek, ahol a kardiológiai
javaslat ott van és akkor föl meri írni a háziorvos, van ahol nem.
Van egy speciális
eset, az LMVH adása, néha úgy kerül haza a beteg, hogy otthon is kell kapnia,
ilyenkor ez részben a családorvosra hárul ennek a beadása, illetve ennek a
megszervezése, tudniillik vannak olyan szituációk, amikor a betegeket
antikogulálni kell egyéb okból, például tüdőembóliája volt, pitvar fibrillál,
mélyvénás trombózisa volt. A plavixot a szinkumárral együtt adni, az nem egy
szerencsés kombináció, gyakorlatilag kontraindikált, úgyhogy ilyenkor az
aszpirin, plavix mellé alacsony molekulasúlyú heparint szoktunk adni egy
hónapig, s egy hónap után elhagyjuk az alacsony molekulasúlyú heparint és a
plavixot és aszpirin szinkumáron maradnak a betegek, de egy hónapig az
otthonában kapja ilyenkor az alacsony molekulasúlyú heparint a beteg.
A bétablokkoló
adása abszolút indikált a posztinfarktusos betegnek, az ACEgátló adása
úgyszintén, illetve a statin adása úgyszintén. Ezeket a gyógyszereket csak
akkor nem kell kapnia, ha valamilyen kontraindikáció van, egyébként kapnia
kell. Kórházban még a tüneti terápiának szoktunk adni oxigén, nitrátot,
kálciumantagonistát ha kell, ezek közül egyik szer sem javítja semmilyen
szempontból a betegségnek a prognózisát, a nitroglicerin adása, amit úgy
tapasztalunk, hogy szinte minden beteg kapja, gyakorlatilag, hogyha nem
anginázik és nagyon rossz balkamra funkció, akkor nincs rá indikáció, hogy
különböző nitroglicerin készítményeket kapjon. Nálunk már van, hogy a tágítás
után 1 órával már az infarktusos beteg nem kap nitroglicerint.
Az intraortikus
ballonpumpáról mondanék egy szót, illetve mutatnék rá egy példát inkább. Itt
arról van szó, hogy az aortába berakjuk ezt pumpát és a diasztoléba fölfúj,
ezáltal a keringést javítja, perctérfogatot javítja, illetve hogy visszafelé
nyomja a vért, diasztoléba telődik a koronária, a koronária áramlást javítja,
ez a fő hatása, és ebből kifolyólag javítja a betegség prognózisát.
Egyértelműen indokolt kardiogén sokkban, illetve különböző mechanikus
szövődményekben, elsősorban a papilláris izom luktúrába, illetve a
posztinfarktusos kamrai szeptum defektusnál, rekurrens VT-knél és akkor, hogyha
rendkívül nagy veszélyeztetett területről és több érbetegségről van szó.
A mechanikus
szövődmények közül a papilláris izom luktúráról illetve a szabadfali luktúráról
vagy a VSD-ről volt szó, ezen kívül még a szabadfali luktúra is szerepel.
Ezekre egy-egy példát mutatnék most már, hogy ne legyen ennyire unalmas. Egy 55
éves nőről van szó, aki 2 órás panasszal asztmakardiáléval ezzel az EKG-val
érkezett be az osztályunkra. Látható, hogy itt azért ordító esteleváció egyik
elvezetésben sincsen, inkább ST depressziót látunk V1-től 4-ig, ettől
függetlenül drámai volt a klinikum, egy valódi asztmakardiáléja volt a
betegnek, megcsináltuk az ultrahangot, hiszen hozzá tartozik az ultrahang a
rutindiagnosztikához, odáig, hogy egy transz____fális ultrahanggá fajult
alakult ez az ultrahang, hiszen már transztorakálisan látható volt, ez itt a
bal pitvar, ez a bal kamra, ez a jobb pitvar, ez a jobb kamra, itt a mikrális
billentyű és az látszik, hogy amikor záródnia kéne, akkor egy ilyen
konglomerátum itt hátracsapódik, az a leszakadt papilláris izom, ez egy
poszterior infarktus és ez egy leszakadt papilláris izom, egy innhúr ruktúrája
van a betegnek, itt látható doplerfelvétele is ugyanennek a betegnek, egy
nagyon nagy mitrális inszufficiencia van itt egészen a bal pitvarba hátrafúj,
ettől volt ez a beteg tüdőödémában. Ennek a kezelése az intraortikus
ballonpumpa behelyezése – hát most ebből megint nem sok látszik itt – itt
valami fehér néha fölvillan, ahogy végigmegyünk a gerinc mellett az aortába
benne van ez a pumpa – nem tudom, lehet ezt látni, mert akkor nem is mondom el
többször, mert ez még itt egyszer végig fog menni. Itt a keze a vizsgálónak,
itt a teteje, ott liffeg, és amikor így fehér, akkor fújódik mindig föl, ahogy
beraktuk az intraortikus ballonpumpát, abban a pillanatban a betegnek a
keringése stabilizálódott. Itt látható a koronarogramm, ez a ramus essenses
anterior, ami épp, itt lenne az elzáródott cirkumflex, amiből megint semmi nem
látszódik a sajátos körülmények miatt, és akkor itt látható egy
pszeudoanerizma, ez a bal kamra, ez a jobb kamra, ez a jobb pitvar, ez a bal
pitvar és itt van egy hatalmas üreg a szív mellett, itt van egy lyuk és ezen a
lyukon keresztül gyakorlatilag a peridkardiumba fúj ki a vér, ez egy szabadfali
lupturep pszeudoanarizmával. Ez a beteg meg lett operálva és életben marad.
Ezeknek a mechanikus szövődményeknek a mortalitása műtét nélkül körülbelül 95%,
műtéttel 40–50%, a szabadfalu luptura mortalitása műtéttel is 70% fölötti,
nekünk van két olyan betegünk, aki életben maradt. Itt látható egy inferior
infarktus, az ST eleváció látható, 2–3 AV____ kontralaterálisan ST depresszió.
Ez egy fiatalember volt, aki egy 4 órás panasszal érkezett, egyetlenegy fura
volt az egészben, az, hogy a mentősök alig tudtak neki tenziót csinálni, adtak
neki gelifundolt, és így lett egy 100-as tenziója, de relatív stabil állapotban
érkezett meg, úgyhogy már küldtük volna fel a katéteres laborba, amikor
megcsináltuk neki a szív ultrahangot, hát amin az látszana, hogy itt mondjuk
áll a posterior fal és itt ez a perikardium zsák vérrel kitöltve, tehát egy
hemoperikardiuma van a betegnek. Ennek is annak ellenére, hogy ez egy 4 órás
infarktus, kilyukadt a szíve, úgyhogy ha ennek heparint vagy agrasztátot adtunk
volna, akkor abban a pillanatban meghalt volna, ehelyett átküldtük sebészetre,
ahol megfoltozták.
Ezen az EKG-n sem
látszik szerintem, bár senki nem mondja azt, hogy ez egy normális EKG, akut
infarktus, ugye itt látható egy jobb szár blokk rajta, ez a beteg ez teljesen,
és ezért mondom, mennyire fontos a klinikum, teljesen típusos mellkasi
panaszokkal érkezett október 13-án egy kórházba, megcsinálták ezt az EKG-t,
mondták, hogy nincs ST eleváció, valaki megnyomkodta a mellkasát, amire azt
mondta, hogy fáj, ezek után közölték, hogy atípusos panasz és hazaküldték a
beteget. Hozzánk kéthét múlva érkezett meg dekompenzációs tünetekkel. Az EKG
annyit változott, hogy ott ilyen ST elevációk vannak V1-től 5-ig, ami már nem
egy akut infarktusnak a jele. Ez egy október 28-i szív ultrahang, amin az
látszik, hogy alig mozog a szíve és az a hatalmas konglomerátum itt bent az
üregben, az egy balkamrai trombus, tehát ez a beteg ez akkor, amikor kórházban
járt, akkor kapta meg az infarktusát amivel haza lett küldve, ez egy
fiatalember volt, úgyhogy ezt valahogy túlélte, és kéthét múlva egy 20%-os
ejekciós frakcióval egy balkamrai trombusa jelentkezett, és a koronarogrammja
pedig a következőképpen nézett ki: ki kéne lenni egy hatalmas érnek, a ramus
deszendes anteriornak, ami nincs sehol, circumflexa sincs sehol, 1 darab
diagonális ág telődik a bal koronarogrammon gyakorlatilag, és a jobb
koronáriája is egy csonkkal el van záródva, tehát a három koronáriából kettő és
fél el volt záródva. Ez a beteg műtétre kerül, de hát természetesen nem olyan
állapotban vészelte ezt át, minthogyha kéthéttel korábban került volna
megfelelő revaszkularizációs terápiára. És itt van, amiről az elején már
beszéltem, hogy az EKG nem mindig igazít el minket, a klinikum mindig sokkal
fontosabb. Ez egy akut infarktusnak az EKG képe, gyakorlatilag annyi látszik,
hogy itt negatív T-k vannak, meg itt van valami q-hullám, de ST eleváció nincsen
sehol.
Most megmutatom
itt is a koronarogrammot, itt van egy elzáródott circumflexa, itt középen itt
hiányzik, és akkor ez ilyen lett utána, miután meg lett tágítva, itt egy
viszonylag nagy ér van, annak ellenére, hogy ilyen EKG eltérése volt csak a
betegnek, ez egy 2430-as CK kiáramlással járó infarktus volt.
Köszönöm szépen a
figyelmet. Ha kérdés van, akkor megpróbálok válaszolni.
Dr. Kozma
Gábor, háziorvos: Nem
tudom lehet-e hallani, amíg itt a technikai feltételek kialakulnak, addig akkor
mindjárt el is kezdeném. Ez az előadás tulajdonképpen nem az én előadásom, a
feladat úgy szólt, hogy el kell mondanom a MODESZ szervezésében 2003.
novemberében kiadott konszenzus konferencia irányelveit, aminek ugye ez volt a
címe. Ezt próbálom viszonylag röviden előadni.
Szóval, mért van
szükség egyáltalán ilyen ajánlásokra? Hiszen azért a világban nagyon sokféle
ajánlás meg-megjelenik, aztán hol így csinálják, hol úgy csinálják, de
előbb-utóbb valahol rendet kell tenni a fejünkben. Azt hiszem, hogy eljutottunk
a tényeken alapuló orvoslás divatjához, aminek persze lehetnek olyan
mellékhajtásai, amit nem szívesen veszünk tudomásul, de az biztos, hogy az
A-típusú evidenciákat kifelejteni a terápiából, vagy kifelejteni bizonyos
ajánlásokból, az több mint nem szerencsés dolog. Ezek azok a nagy
multicentrikus vizsgálatokra épülő mondjuk úgy, hogy igazságok, amik valóban
meggyőzőerejűek. A másik vége persze a C-típusú evidencia, amit majdnem úgy
lehetne összefoglalni, hogy valaki azt mondta, hogy ez is jó. Na most, ugye gyakran
jönnek – itt látok kedves gyógyszergyári embert is – gyógyszerügynökök, mindig
az ő gyógyszerük a legjobb.
Ahhoz, hogy
valamiféle ajánlást tudjunk tenni, ahhoz először is meg kell határozni, hogy
mit akarunk tulajdonképpen csinálni, és hogy ezeket a betegeket milyen
sorrendben lehet, hogyan lehet ezeket a betegeket beosztani, osztályozni. Eddig
nagy kardiovaszkuláris kockázatú betegekről, elsősorban a Flemingen-i tanulmány
alapján beszéltünk, ahol azt mondták, hogy akinek a 20% fölött van a kockázata,
az már nagy kardiovaszkuláris kockázatú beteg, ma inkább Score táblázatokat
használjuk, ahol ez az érték 5%.
Mi a két rendszer
között a különbség? Tulajdonképpen a két rendszer között az a különbség, hogy a
Flemingen study az 10 évben várható kardiovaszkuláris események előfordulását
valószínűsíti, tehát ott nagy kockázatú volt, akkor mondjuk 20%-nál nagyobb a
kockázata annak, hogy 10 éven belül például infarktus kap, míg a Score-nál ott
a fatális eseményeket számolják csak, ott 5%-nál nagyobb az esélye a
nagykockázatú betegnek, hogy 10 éven belül valamilyen fatális kardiovaszkuláris
szövődmény lép fel, magyarul meghal.
A nagykockázatú
kategóriát közelítsük meg onnan, miután mondtam, hogy 5%-nál nagyobb a Score
szerinti 10 éven belül várható kockázat, hogy alapvetően három alcsoportot
tudunk ezen belül megközelíteni. Az egyik az úgy, mint eddig is, akinek már van
manifeszt koszorúbetegsége, perifériás érbetegsége és/vagy volt már valamilyen
cervovaszkuláris szövődménye; a másik csoport a diabétesz, itt változtak a
szelek, vagy új szelek fújnak, Hernandez doktornő előadásából is kiviláglott,
hogy önmagában a kettes típusú diabétesz az olyan súlyos állapot a túlélés
szempontjából, mint az egyes típusú diabétesz szövődménnyel. Hát tulajdonképpen
ennek a fontossága átértékelődött az utóbbi időben és az ajánlás ezt már
tartalmazza. Ide sorolják még a metabolikus szindrómát is, nyilván az ATP három
kritérium rendszere alapján, mint ahogy azt Edina mondta. Majd megjelenik egy
csoport, amit korábban nem vettünk annyira figyelembe, ezek a tünetmentes
nagykockázatú betegek, és tulajdonképpen ezek azok, akikre oda kellene figyelni
a mindennapi gyakorlatban, hiszen aki beteg, az jön. És itt kellene akkor
megállni – úgysem lesz ebből vetítés, úgy látom, egy darabig – egy pillanatra,
hogy mit változtak a prevenciós szemléleten. Ha a népegészségügyi programot
megnézi az ember, ott még mindig elsődleges meg másodlagos prevencióról
beszélnek. Az elsődleges, amikor valamit csinálok, hogy ne legyen beteg; s másodlagos meg amikor már jön a beteg és
valami kell vele csinálni. Ez már úgy-ahogy működik, de ennél sokkal
szerencsésebb, ugye tünetmentes nagykockázatú csoportról beszélünk, ahhoz, hogy
tudjuk, hogy ki tartozik a tünetmentes nagykockázatú csoportba, ahhoz
tulajdonképpen mindenkinek meg kellene csinálni valamilyen rizikó besorolását.
Tehát nem csak a betegnek, hanem bejön a beteg jogosítványt csináltatni, látom,
olyan kövér mint a ház, akkor rá kéne kérdezni legalább a családi anamnézisére,
meg kell mérni a vérnyomását, máris elő lehet húzni egy kockázatbecslő táblát,
mert még két dolgot kell tudni hozzá megállapítani, hogy milyen nemű és hogy
hány éves, és megkérdezni, hogy dohányzik-e, és így már a Score szerint
tulajdonképpen be lehetne sorolni, és akkor elküldjük egy vérvizsgálatra,
megvan a koleszterinje, és akkor már van egy valamilyen elképzelésünk, hogy ő
hova tartozik.
Itt megemlítjük,
hogy a MOTESZ konferenciát 9, a MOTESZ kebelében működő társaság, ebben benne
van a Belgyógyász Társaság, a Kardiológiai Társaságon kívül mondjuk a
kezdeményez Ateroszklerózis Társaság is, és a két professzor neve, a Komics
professzor úré, mint MOTESZ elnök, illetve Szollár professzor úré, aki
kezdeményezte ezt a konszenzus konferenciát, aminek most az lenne a lényege,
hogy a magyar viszonyokra adaptálja a jelenleg érvényben lévő nemzetközi
ajánlásokat. Elsősorban az amerikai és európai ajánlásokat. Persze, ugye a sors
iróniája, hogy rá néhány hétre megjelent ám a Kardiológus Társaság irányelve
is, ami háromszor ilyen vastag és egy kicsit máshol vannak a hangsúlyok téve,
elsősorban a gyógyszeres kezelésben, ez Zámolyi tanár úr, Kardóczai Krisztóf,
de azt hiszem, hogy ez a MOTESZ ajánlás egy kicsikét szűkszavúbb, de a
mindennapi gyakorlat és a szemlélet szempontjából jobban összefoglalt.
Itt föl van
sorolva a 9 csodás társaság, itt a kockázati besorolás, amit már elmondtam,
tehát még egyszer: a nagykockázatú kategória a koszorúér betegség és/vagy
perifériás érbetegség és/vagy cervovaszkuláris szindróma van; a másik csapat a
diabétesz: ebből a kettes típusú, egyes típusú, mikro vagy makro albuminuliával
és a metabolikus szindróma; a harmadik pedig a tünetmentes nagykockázatú
állapot. Ezt nézzük meg külön, hogy ebbe mik sorolhatók bele. Ide sorolhatók
azok, akiknek egy súlyos kockázati tényezője van, úgymint hogy az össz
koleszterinje 8 fölött van; az LDL-je 6 fölött; a vérnyomása 180/110 fölött;
vagy olyan kövér, hogy 40 fölött van a BMI-je, ezek önmagában is nagykockázatú
betegek. Na most, ha erre ránézünk, akkor itt lehet, hogy valakinek tényleg
csak a BMI-je olyan borzasztó magas, de azt is ugyanúgy kell kezelni, és ez az
életmódi tanácsok nem sikeres volta mellett vagy után gyógyszeres kezelést kell
jelentsen. A nagykockázatú kategóriáról már elmondtam, hogy a Score szerint 5%
fölött van a 10 éves fatális kardiovaszkuláris eseménynek a kockázata.
Közepes kockázati
kategória önmagában a hiperkoleszterinémia, ha további két vagy több kockázati
tényező van. Tehát a koszorúér esemény kockázatait 3–4%, és a kiskockázatú
kategória, igen itt van önmagában, rosszul mondtam az előbb, tehát ott a
hiperkoleszterinémia két vagy több kockázati tényezővel együtt, a
hiperkoleszterinémia önmagában, vagy a hiperkoleszterinémia és további egy
kockázati tényező. Itt 2% alatt van a Score szerinti kockázat.
A célértékek,
mielőtt belemennénk, elsősorban a nem gyógyszeres kezelés megkezdésének a
határértéke. Aztán, hogyha ezeket is jó látni, mert olyan kedv szerint vagy
stílus szerint csinálják, mert van aki egyből gyógyszert ad, a másik pedig
megpróbálja rábeszélni, hogy a testsúlyát csökkentse, ne dohányozzon, ne igyon,
ezek nagyon fontosak azt hiszem, a tartós orvos-beteg együttműködésben. Bár el
kell mondani, hogy körülbelül hány százalék eredményt érhetünk el mondjuk egy
vérnyomáscsökkentésnél, hogy a beteget el ne riasszuk, és ezzel beteget jobban
meg lehet nyerni később a gyógyszerszedésnek is, azt hiszem.
És hát célérték,
hogyha ez nem volt sikerre vezető, vagy nem maradéktalanul vezetett sikerre,
akkor a gyógyszeres kezelés megkezdésének a határértékei. Nahát, ebből itt nem
sok fog látszani, pedig olyan szép színei vannak itt a monitoron. Tehát két
csoportra kéne gondolatban osztani, az egyikben vannak a manifeszt betegek, a
másikban a tünetmentes nagykockázatú állapotú betegek, és hát itt ismét
rögzítették, hogy az össz koleszterin cél kell, hogy legyen 4,5 alatt; az LDL
2,5 alatt; a triglicerid 1,7 alatt; utána még a HDL 1 fölött, hogyha férfi, és
1,2 alatt, hogyha nő. Ez vonatkozik a betegekre, és a tünetmentes nagykockázatú
állapotra szinte hasonlóan szigorú, tehát egy fél millimorfoliterrel nagyobb
össz koleszterint tűzünk ki célul.
Mi lenne… első a
diéta, életmódi tanácsok, és hogyha ez nem vezetett eredményre, de fennáll a
koszorúér betegség, perifériális érbetegség, metabolikus szindróma, illetve
diabétesz, és még mindig fölötte van 4,5 millimollnak vagy tünetmentes
nagyrizikójú egyénekben az össz koleszterin 5 morfiliter fölött van, vagy az
LDL 3 milli___ felett marad, vagy fatális kardiovaszkuláris kockázat 5% 10 év
felett, na most ez, csak Score alapján mondható meg, mert lehet, hogy ez egy
teljesen egészséges ember, akkor a gyógyszeres kezelést el kell kezdeni, ami
elsősorban statin, illetve szükség esetén statin és fibrád. Itt csak egy
félmondattal szeretném felhívni a figyelmet, hogy a sinvastatin csodálatos
eredményei azok nem 10 mg-mal születtek, hanem 40-nel. Csak ezt el szoktuk
felejteni.
Célértékek
hipertóniában. A már beteg csapatban 140/90, érdekes módon a tünetmentes magas
kockázatúban is 140/90. Külön entitás a diabétesz, ahol 130/80, akkor, hogyha
nincs proteinuriája, oda van téve egy kis csillag, a proteinuriásnál ennél
sokkal szigorúbbak vagyunk. Proteinuria esetén nefropátiában ugye 1 gr/nap
feletti proteinuria esetén 125/75 alá kell csökkenteni a vérnyomást.
Mikor kell azonnal
kezelni egy magasvérnyomásost? Itt a konszenzus a 180/110 higanymilliméteres
vérnyomásérték. Ezt azonnal el kell kezdeni az ajánlás szerint, ahogy belép a
rendelőbe és ezt megállapítottuk, ebből következik persze, hogy a többit meg
nem. Tehát, ha jól érzi magát a 170-es vérnyomásával, akkor először meg kell
nézni, hogy mit lehet gyógyszer tenni. Sószegény étrend, napi 20–30 perc
mozgás, ha kövér fogyasszuk le, ha bagózik, szoktassuk le, és ha iszik, akkor
ezt ne tegye minden nap. És ugye, ha ez elkezdődik és valami picikét is ment
lejjebb ettől a vérnyomása, mert visszahívjuk egy vagy kéthét múlva, akkor már
lesz a betegnek egy picike önbizalma, hogy elindult ezen a javulás útján, és
akkor már előre elmondjuk, hogy miután ezek valamilyen eredményt fognak hozni,
utána valamilyen gyógyszert valószínűleg élete végéig szednie kell.
Ha célszerv
károsodás van, a teljes kardiovaszkuláris kockázat 5% fölötti, ha a vérnyomás
150/95 higanymilliméter fölött maradt, hát ugye itt nyilván nem értük el a
célértéket, ezek mind kezelést vonnak maguk után.
Diabétesz
mellitusban és metabolikus szindrómában tartandó célértékek az éhhomi vércukor,
a posztplaniális vércukor és a hemoglobin AEC vonatkozásában ezek már
gyakorlatilag elhangzottak, ezek mondjuk manifeszt diabéteszesekre vonatkoznak,
és hát ha ezt nem érjük el, akkor az anti-diabetikus gyógyszeres kezelés nem
csak javasolt, a módosítására kell legtöbbször odafigyelni. A vérnyomásnál
130/80, mint mondtam, ha 1 gr-nál nagyobb proteinuria van, akkor 125/75, össz
koleszterin 4,5-nél kisebb és az LDL-je 2,5-nél kisebb legyen, aki diabéteszes
vagy metabolikus x szindrómás.
Az elhízásban a
25-os BMI alá kellene minden betegünket passzírozni, ez az ajánlásnak az
üzenete. Ott egy szamárvezetőként föl van tüntetve elsősorban az alma típusú
nagypocakú elhízásra, tehát a haskörfogatot célszerű megméregetni, fiúknál
picikét lehet több, 102, nőknél csak 88 a tünetmenteseknél, és hát szigorúbbak
vagyunk, ha már betegek, ez természetes.
Eljutottunk oda,
hogy milyen gyógyszereket kell ezeken kívül adni, vagy milyen gyógyszereket
kell egyáltalán adni, mert nem csak a tünetek kezelése a cél, hanem valamilyen
szervvédelmet is kellene biztosítani ezeknek a betegeknek. Nagyon egyszerű, a
nagykockázatú de már beteg csoportban: aszpirin, bétablokkoló, ACEgátló,
antikoaguláns és statin. Nincs más. Lehet adni mást is, de ezek azok, amire van
evidencia. Hiába emlegetnek sokszor más gyógyszercsoportok csodálatos
tulajdonságait.
Trombocita
gátlásnál ott a diabétesznél még külön kitérünk, mert ott még vannak újabb
megfontolások: bétablokkoló nyilván, hogy akinek miokardiális infarktusa volt,
és nem győzzük eléggé hangsúlyozni, ez már az ajánlásban, hogy a koszorúér
betegség okozta balkamra disszfunkció, tulajdonképpen keringési elégtelenségben
adott kisadag bétablokkoló az is ma már elengedhetetlen. Acegátló itt is
elsősorban a balkamra disszfunkció vagy jelei esetén, de hipertóniában
bármilyen okból mint pre és after csökkentőt, és ugye ezekre van A-típusú
evidencia, az aszpirinra, bétablokkolóra meg az ACEgátlóra tulajdonképpen, hogy
ezzel tovább lehet lépni.
Az antikogulánsnál
a koszorúér betegségben a tromboembóliás kockázat fokozott. A statin célérték
feletti tartományban szükség esetén ugye fibrát, ezzel szemben, mondjuk a
Kardiológus Társaság ajánlása azt mondja, hogy a nagykockázatú csoport, ha
mindenkinek függetlenül a koleszterinszintjétől, ez talán egy kicsit túlzás, ez
az ajánlás ilyen szempontból racionálisabbnak tűnik.
Nézzük meg, hogy
az aszpirinnál mi a helyzet diabéteszben, illetve metabolikus szindrómában.
Tehát, hogyha egy diabéteszes vagy metabolikus szindrómás betegnek manifeszt
érbetegsége van vagy bagózik, magas vérnyomása van, obez, akkor ez önmagában
indokolja az aszpirin adását. Önmagában indokolja, hogyha mikro vagy makro
albuminuriája van. Önmagában indokolja, ha a családi anamnézisben korai
érbetegség szerepel, az össz koleszterinje nagyobb mint 5,2, ha a HDL-je 1,03
illetve 1,3, attól függ, hogy férfi vagy nő, továbbá hogyha diabéteszes és 30
éves elmúlt. Erre is vannak A-típusú evidenciák, ezt talán emeltem így külön
ki, mert ez nem szokott ennyire világosan a fejünkbe rögződni.
ACEgátlókról is
tesznek egy külön említést. Hát a csuda tudja, hogy egyes vagy kettes típusú
diabéteszben, nefropátia esetén inkább ACEgátló, kettes típusú inkább AEB én
erre még isten igazából olyan A-típusú ajánlást nem láttam, valószínű, hogy az
ACEgátlók áldásos tulajdonságait, mint csoport tulajdonságait, előbb-utóbb az
AEB-kre is mind megpróbálják bebizonyítani, aztán ha majd lesz elég
tapasztalat, akkor talán. Jelenleg az AEB-nek a fő gátja az ára. Szóval nem egy
rossz gyógyszer az, de egy embert, aki feltehetően életfogytiglan
gyógyszerszedésre szorul, egy 4–5 000 forintos gyógyszer kiváltására
ítélni, az esetek egy részétől eltekintve, azt hiszem, hogy nem ildomos vagy
nem is etikus, szóval nem szabad. Az AEB-knek a terápiás helye szerintem ott
van, aki ACEgátlótól tényleg úgy köhög és tényleg kipróbálták, hogy attól
köhög. Vagy hát aki más okból, meg hogy egyszerre kell szedni, meg hogy nem
érdekli, hogy 4 000 forint.
Itt van ez a
táblázat, ezen nagyon jól lehet látni, hogy mennyivel nagyobb esélye van az
élethez annak, aki mondjuk nő és nem dohányzik. Itt van az 5. Itt alul is
látszik, ez a rózsaszínes, attól fölfelé van mindenki nagy kockázatba, a
szisztolés vérnyomás, a koleszterin, az életkor, a nem és a dohányzás igenje
vagy nemje alapján. Itt tulajdonképpen be lehet lőni, hogy körülbelül hol van a
kockázata, aztán majd mindjárt fölvetítem, hogy mik azok a tényezők, amik ezt
még befolyásolják, mert itt azért nagyon jól lehet látni, hogy itt van ugye a
kiskockázat, 2% alatt, így meg lehetne húzni a vonalat. Ők a fiúk. Ők vannak
ugye sokkal rosszabb helyzetben. A nőknél itt valahol itt az 1 és 0 közt be
lehetne húzni az ösztrogénszintnek a végén, tehát igaz az, hogy itt 0%-os
rizikóval bírnak azok, akik még aktív hormonális korban vannak. Ezt
tulajdonképpen oda lehetne tenni a betegek elé meg az egészségesek elé is, csak
először nekünk kell áttanulmányozni, és minden beteget be kellene rajta
osztani, és önmagában akinek 5 fölött van a rizikója ennek alapján, azt az
előbb elmondottak alapján kezelésbe kellene vennünk a célszerv károsodás
megelőzése céljából.
Kockázatbecslő
táblát, hát ezek a pozitív familiáris, kardiovaszkuláris anamnézis, a
preklinikus ateroszklerózis, tehát például van egy kaotisz duplex, amin már
nagy meszes plakkok vannak, illetve a triglicerid, alacsony HDL, csökkent
glukóz tolerancia, obezitás, nagyobb CEP, fibinonég homocistein itt föl van
sorolva néhány elváltozás, amit gyakorlatilag egy osztállyal magasabb rizikóba
sorolunk, tehát, hogy a kockázati besorolás fontossága, a célértékek állandó
változásaira oda kell figyelni, kinek mikor milyen gyógyszert adjunk,
elsősorban az A-típusú evidenciát, illetve a célszerv védelem, illetve ami itt
a beosztásban nincsen kihangsúlyozva, a társbetegségek.
Ez ami meghatározza, és a kettes típusú
diabétesz felismert szervkárosodás nélkül is nagy kockázatot jelent, ez azt
hiszem a dolognak az új üzenete, s mondom, mivel láttam, hogy Edina miről fog
beszélni, így behúztam gyorsan egy másik előadásból egy nagyon szép ábrát, itt
arra szeretném felhívni a figyelmet, hogy ez a 92-es az ábra. Nagyon jól
látszik az az alsó görbe, keresztezi a felsőt, itt sajnos mind a kettő fehérnek
tűnik, ugye ez az alsó a plazmaglukóz alakulása és ez a felső pedig az
inzulinérzékenység, tehát csökken az inzulinérzékenységünk, és így ahogy
emelkedik a plazmaglukóz, elsősorban majd akkor, mikorra az inzulinkiválasztás
elért egy maximumot, és innentől kezdve elkezd csökkeni. Most mi valahol itt
kezdjük kezelgetni a betegeinket, mert akkor jön be, hogy magas a vércukra, és
akkor még van esélyünk a mikrovaszkuláris szövődmények megelőzésére.
Hogyha megnézzük a makrovaszkuláris
betegségeket meg itt kellett volna elkezdeni kezelni. Ott kellett volna
elkezdeni kezelni, amikor az inzulinérzékenység elkezdett csökkenni. És
tulajdonképpen ezek azok a betegek, amit, hát csökkent glukóztoleranciának van
még a kor szellemének megfelelően felírva, tulajdonképpen valamilyen terheléses
vércukorvizsgálattal ezeket kéne felismerni, beosztogatni, mert a
makrovaszkuláris szövődményeket így tudnánk megelőzni.
Ja, és
Rákoskeresztúr, hogy egy kicsit hazafelé is beszéljek, ez egy olyan kellemes
kép, ez valamikor a századfordulón készült, és ott van Keresztúron a katolikus
templom, és ezek a picike házak itt mellette, és valahol itt megy a Pesti út,
ha ezt most lefényképeznénk, akkor itt körülötte van egy marha nagy lakótelep
hatalmas nagy házakkal. De hát mért vetítem ezt ide? Most rá kéne vetíteni a
lakótelepet, de azt hiszem, úgy vannak ezek az ajánlások is, hogy vannak ilyen
régi képzeteink vagy képeink, és onnan ki kell választani azt, ami maradandó és
akkor köré tudjuk rakni az újat, és így talán sikeresebben tudjuk kezelni a
betegeinket is, mert nem tévedünk el úgy, mint Rákoskeresztúron.
Köszönöm szépen.
Dr. Antalics Gábor, Semmelweis Egyetem, Általános Orvosi Kar,
Családorvostani Tanszék, tudományos munkatárs:
Gábor előadása
kapcsán eszembe jutott egy régi ajánlás, ami ha jól emlékszem azt mondta, hogy
a diabéteszes betegeket kardiovaszkuláris szempontból úgy kell kezelni, mintha
lett volna már egy infarktusuk. Tehát azt hiszem, hogy ez üzenetként tényleg
nagyon lényeges, és lehet ilyen ajánlás, olyan ajánlás, de a rizikó
szempontjából tényleg ez egy nagyon fontos kritérium, ami előttünk kell, hogy
legyen a kezelés kapcsán.
Amikor én Kertay
Aurél barátomtól felkérést kaptam arra, hogy ezen a konferencián előadhatok, akkor
eszembe ötlött az, hogy tényleg, amikor mi családorvosok gondozásról, krónikus
betegellátásról beszélünk, akkor mindig diabéteszről, mindig hipertóniáról,
mindig iszkémiás szívbetegségekről gondolkodunk elsődlegesen, holott én azt
hiszem, ezt a kérdést meg is lehet fordítani, hogy ha nem betegségben
gondolkodunk, hanem betegben gondolkodunk, és a betegnek minden baját, azt a
rengeteg szomatikus, pszichés és a szociális dolgait is áttekintjük, akkor
kiderül, hogy számtalan olyan egyéb más betegséggel is találkozhatunk, ami ebbe
a gondozási tenderbe ugyanúgy bevonható, és hát végül is ugyanúgy oda kell
figyelnünk a mindennapokban mint a hipertóniára, mint a diabéteszre és a többi
nagy betegségre.
Egy töredéket
szeretnék bemutatni egy forgalmi naplómból, ahol valóban azok a diagnózisok
jelennek meg, amelyekről itt az előbb beszéltem, hogyha valaki otthon van egy
kicsit a nemzetközi osztályozásában a betegségeknek, az I-betűk jelentik a
kardiovaszkuláris betegségeket, a J-betűk jelentik a különféle légúti betegségeket,
K-betű az emésztőrendszeri betegségeket, szóval végül is ebből a töredékből is
látszódik az, hogy akkor, amikor családorvosként kódolunk bizonyos betegeket,
betegségeket, akkor ezek a kódok villannak be a fejünkbe. Ebből kiragadtam itt
egy-két beteget, akinek a kórtörténetét szeretném bemutatni. Egy 54-ben
született férfibeteg volna az első páciens, aki egy rizikós személy, ami itt
azt jelenti, hogy hát egy kicsit kövér, egy kicsit dohányzik, van neki egy
krónikus hörghurutja, van neki egy pre-klinikai érszűkület betegsége, aminek
igazándiból tünete nincs, de tudjuk azt, hogy egy pici klaudikációja időnként
van, és hát olyan panaszkodik, hogy légszomja van, fulladása van, verejtékezik,
hasi és mellkasi fájdalma van.
Családorvosként az ember végiggondolja, hogy
milyen kivizsgálási metodikát végezzen a beteg esetében, hát ugye természetes a
mellkasi panaszok kapcsán, hogy nyugalmi EKG történik, gondolkodunk abban, hogy
legyen neki egy ergometriája, ami talán jobban bizonyíthatja az iszkémiás szívbetegséget,
fullad is, hát legyen neki pulmonológiai konzíliuma, van egy krónikus
hörghurutja, mint ahogy az előbb vetítettem, valószínűleg kellene neki egy kis
laborvizsgálat, és hát azért, hogyha a hasa is fáj, akkor gasztroenterológus is
lássa. Ezt a beteget elküldöm az egészségügy nagy útvesztőibe, a nyugalmi
EKG-ját az én magam is el tudom végeztetni a rendelőben, kiderül, hogy ez az
EKG negatív, de azért nem gondolom azt, hogy itt megállhatok, elküldöm egy
ergometriára, jó terhelhetőséggel igazándiból nagy EKG eltérés nélkül fejezi be
a terhelést, azt mondom, hogy az ISD kizárható. Tüdőelváltozása nincs, azt
mondja a pulmonológus, és hát a laboratóriumi vizsgálatok kapcsán
rizikófelmérés, hát azért az ember gondolkodik abban is, hogy nincs-e esetlegesen
tényleg valamiféle gasztroenterológiai betegsége, készíttetünk egy helikobakter
kilégzési tesztet, ami negatív, ez a beteg ugye csak panaszkodik, csak
panaszkodik, hát megkapja a gasztoszkópiás vizsgálatot is tejszínhabként a
kivizsgálás tetején, és kiderül, a gasztroszkópia kapcsán, hogy egy
gasztroközofágiális reflux-betegsége van, és egy komoly nyelőcsőgyulladása is
mindehhez. Természetesen terápiát is adunk a betegnek, protonpumpa-gátlót kap,
prokinetumot, erodikálni nem kell ezt a beteget, hiszen helikobakter fertőzése
nincs, és hát ez megtörténik ez a bizonyos kezelés, két hónapon belül ez a
beteg panaszmentessé válik, a gasztroenterológus természetes szintén látni
szeretné egy féléves kontroll után, a gasztroszkópián ép viszonyokat találunk,
és hát azt mondja a gasztroenterológus, hogy kapjon még tovább H2 blokkolót,
életmódváltozás legyen, szükség esetén, hogyha ezek a panaszok erősödnének,
visszajönnének, akkor esetleg még legyen egy prokinetikum kezelés is. És hát
ami nagyon lényeges és nagyon fontos, hogy az összes betegségével és ezzel az
állapotával ez a beteg természetesen maradjon a családorvosnak a látókörében,
mintegy a folyamatos beteggondozása történjék meg a betegnek.
A másik betegem
egy nőbeteg volt, akinek számtalan diagnózisa volt már, nagy vérnyomás
betegsége évtizedek óta, nőgyógyászati műtét, allergiás linitisz, krónikus
légcsőhurut, annak ellenére, hogy én folyamatosan hallom, hogy sípol, bút, pont
egy olyan időszakban jutott el a pulmonológiához a pulmonológus elé, amikor
éppen nem volt neki obstrukciója, nem írtak le eltéréseket. Aztán történt még
egy epeműtét is, ennek kapcsán kiderült, hogy többféle degeneratív jellegű
billentyűbetegsége is van, de azért ez a műtét megtörtént, és akkor jelentkezik
ez a beteg egy légzési elégtelenségi panasszal. Az előzményekből tekintve, az
ember rögtön végiggondolja, hogy mi az, ami ennek a dolognak a háttere lehet.
Kardiológiai betegsége progrediált? Billentyűbetegségének progressziója van?
Esetleg a pulmonológiai problémái, a krónikus hörghurutja jutott el egy olyan
stádiumba, amikor egy akut fellángolása történik egy obstruktív
tüdőbetegségnek, vagy netalántán eljutottunk egy asztmakategóriához? Gégészeti
probléma? Esetleges gasztroenterológiai probléma nincs-e? És hát itt 2001-ben
ennél a betegnél is úgy történt meg a betegség bizonyítása, hogy történt egy
gasztroszkópia, ez megerősítette az gasztroizofágiás reflux-betegséget, és
őnála kiderült az, hogy bizony helikobakter pozitivitása is van. Hát ennek
megfelelően a terápiás megoldás az úgy történhetett, hogy egy erodikációs
kezelés történt egy protonpumpa-gátlóval, a kombinált antibiotikus kezeléssel,
majd tartós protonpumpa-gátló szedés kapcsán tudtuk őt panaszmentessé tenni.
Elmúltak a fulladásai, eltűnt a torokérzékenysége ennek a betegnek, egy stabil
kardiális állapotban van, és elvileg gasztroenterológiai panaszmentességet
tudtunk elérni nála, de természetes, hogy őnála is elengedhetetlen az, hogy az
addig meglévő, illetve a jelenleg felfedezett és megkezelt betegségével további
családorvosi gondozása történjék ennek a betegnek.
Látszódik talán
ebből a két esetből is, hogy akkor, amikor mellkasi és hasi panaszokról tesznek
említést betegeink, akkor bizony ezt a bizonyos gasztroizofágiális
reflux-betegséget is be kell tegyük abba a fiókba, amikor a diagnosztikai
útvesztőben elindulunk, és hát tudjuk azt, hogy nem történik ilyenkor más,
hanem az, hogy a savas gyomortartalom bekerül a nyelőcsőbe, egy kóros
regurgitáció történik, és ennek a kóros regurgitációnak a tünetcsoportja lesz
az, amely végül is a panaszait fogja okozni a betegnek. Természetesen vannak
típusos panaszok, elsődlegesen a gyomor és a nyelőcsőégés, segíthet a
diagnosztikában az, hogy ez az étkezés, a lefekvés, az előrehajlás fokozhatja
ezt a savas regurgitációt, és az is egy pici segítség a savtúltermelődésben,
hogy a beteg addig, amíg elér hozzánk, valószínűleg, hogy már valami OTC
készítményt, egy savkötőt, kipróbált akár a postás vagy akár a tévéreklámnak a
segítségével.
Az utóbbi éveknek
a konszenzus konferenciái eljutottak odáig, hogy kezdetben azt mondták, hogyha
nincsen semmiféle fenyegető tünete a betegnek, akkor empirikusan esetlegesen
egy kezelés is ajánlható, először azt mondták, hogy adjuk H2 blokkolót, majd
adjunk esetlegesen protonpumpa-gátlót, és az megerősítheti a diagnózist.
Eljutottunk a gasztroenterológiában oda, ahol a kardiológusok már régen
eljutottak, mert azt mondják, hogy kérem szépen, hogyha van egy mellkasi
fájdalom és az nitrátra reagál, akkor az megerősítheti azt a gyanút, hogy
esetlegesen egy koszorúér betegség van a háttérben. Ez is esetlegesen lehet egy
ilyen jel, megerősítheti a diagnózist. De kiderült az elmúlt évek kapcsán, hogy
rengeteg olyan atípusos panasz is lehet, amikor nem elsődlegesen
gasztroeterológiai megfelelése van ennek a tünetegyüttesnek, mellkasi fájdalma
van a betegnek, különféle fül-orr-gégészeti patológiák mutatkoznak, légúti
tünetek, szájüregi manifesztációk, és most ott tartunk már, hogy az
alvászavarok hátterében is bizonyos esetekben a gasztroizofágiális
reflux-betegséget lehet gyanítani.
És vannak ezek a
bizonyos figyelmeztető tünetek, amelyről mindjárt beszélni fogok, hogy mikor
fontos azért az, hogy ne mi családorvosok próbáljuk meg hályogkovácsként
gasztroenterológusként működni, hanem valóban, azonnali kórházi kivizsgálást
ajánljunk a betegnek.
Az etiológiát
felvillantanám, ugye itt már beszéltem arról, hogy ez a bizonyos refluxátum
belekerül a nyelőcsőbe, egyrészt az alsó nyelőcsői záróizom elégtelen, az, ami
bekerül a nyelőcsőbe egy más hámviszonyok közé a nyelőcsőnek az ellenálló-képessége
a savas pH-ra nem igazán megfelelő, tehát ott egy irritáló hatás, egy gyulladás
fog elindulni, megszűnik az öntisztulása a nyelőcsőnek és késleltetődik emiatt
a gyomorürülés is, tehát az a gyomortartalom, az sokkal tovább tartózkodik a
gyomorban, mint kellene.
A modern
osztályozás azt mondja a betegségről, hogy 60%-ban egy nem eruzív
reflux-betegség alakul ki, 35%-ban van erózió is, tehát valahol a kardia-tájon
a nyelőcső alsó részén kialakulnak különféle apró fekélyek és bevérzések és
hámsérülések, és 5%-ban vannak olyan azonnali szövődményeket is okozó
elváltozások, amely esetlegesen fekély striktúrát, netalántán egy ilyen
metapláziás nyelőcső elváltozást a barett nyelőcső elváltozását okozhatja,
illetve ennek talán folyamodványaként akár adenokarcinómája is lehet a
betegnek.
Melyek is azok a
figyelmeztető tünetek? Amikor ne mi legyünk az első és utolsó bírái a beteg
panaszainak, amikor is olyan dolgok történhetnek a beteggel, hogy ne
gondolkodjunk abban, hogy akár egy megerősítő teszttel heteket várjunk, hogy mi
történik a beteggel. De lehet, hogy kiderül néhány gyógyszerbevétel után, hogy
az égvilágon semmi nem változik, és akkor kiderül, hogy lehet, hogy nem is
gasztroenterológiai betegsége van ennek a kedves páciensnek, hanem lehet, hogy
a kardiológia van előtérbe vagy éppen más. Tehát nem reagál az empirikus
kezelésre a beteg, akkor igenis tovább kell mennünk, ez egy figyelmeztető tünet
lehet. Nyelési nehezítettsége van a betegnek, korai teltségérzete van a
betegnek, étvágytalan lesz ez a beteg, esetlegesen valamiféle vérzéses
szövődménye mutatkozik a betegnek, illetve a testsúlyvesztés is hozzátartozhat
ehhez. Mindezeket a tüneteket megerősíti az is, hogy az utóbbi konszenzusokban
elfogadást nyert az is, hogy van egy életkori határ is, hogy a 45 év alatti és
45 év fölötti betegek esetében, ha idősebb a beteg, akkor természetesen
komolyabban kell venni minden ilyen panaszt.
Mi a kivizsgálás
menete? Az első és legfontosabb az, hogy valóban egy pontos anamnézis felvétel
történjék, és ami még fontosabb talán – a piros szín kevésbé látszódik, de hogy
gondoljunk erre a betegségre is az anamnézis felvétel kapcsán, illetve a beteg
tünetsorában. Megpróbálhatjuk a protonpumpa-gátló kezelést, ha úgy tűnik, hogy
nem hat ez a kezelés vagy netalántán ezek a fenyegető tünetek, ezek a
rizikótünetek ott vannak, akkor javasolt természetesen a gasztroenterológia, a
felső pánendoszkópia elvégzése. Ez, azt hiszem, a röntgenvizsgálat az most már
talán ki is ment a divatból és igazándiból sokkal többet tud az endoszkópia erről
a betegségről, hiszen szemtől szembe látja a nyálkahártyát, lehetőség van arra,
hogy biopszia is történjék.
Vannak aztán egyéb más válogatott kínázások
is, amivel a beteget még pontosan diagnosztizálni lehet, a különféle
ozefágiális pH monitorozások, ezek majdnem úgy működnek, mint a kardiológiai
holtterek, 24 órán keresztül egy érzékelő van a betegnek a nyelőcsövében és
akkor figyeli, hogy milyen pH időtartamok vannak mennyi időn keresztül, mekkora
intenzitással, és ugyanúgy, akár még a nyomásváltozásokat is meg tudják mérni
ezek a készülékek.
Nézzük meg azokat
az eseteket, amikor atipusos tünetek jelentkeznek. Az első ilyen, hogy atipusos
tünet, mint már vetítettem, hogy valakinek megvan az özofágusz refluxa, illetve
mellkasi tünete mutatkozik, hát ez atipusos mellkasi fájdalomként jelenik meg,
de ugye ez egy anginaszerű, és itt vice versa lehetne eseteket hozni az
embernek a praxisából, hogy akkor, amikor arra gondoltunk, hogy
gasztroizofágiás reflux-betegsége van a páciensnek, akkor esetlegesen kiderült,
hogy egy inferior infarktusa zajlik éppen, vagy egy ilyen lokalizációjú
anginája, instabil anginája van, vagy modernül, amit tanultunk, hogy akut
koronária szindrómája zajlik a betegnek, de ugye fordítva is igaz, hogy sok
esetben kiderül a betegről, hogy akit eddig iszkémiás szívbetegnek és anginázó
betegnek gondoltunk, arról kiderül, hogy igazából egy reflux-betegsége van.
Melyek azok a
fül-orr-gégészeti panaszok, amik mutatkozhatnak a reflux kapcsán? Hát rekedt,
és hangfáradékonysága van a betegnek, ég a torka, kapar, gombócérzete van,
fuldoklik, csuklik, ingerköhög, különféle tartós orr és garatváladékozásai
vannak a betegnek, illetve egy krónikus gyulladásos kép mutatkozik.
Légúti tünetek
kapcsán már az idült köhögésről, illetve idült bronhitiszről itt a második
betegem kapcsán, a nőbetegem kapcsán tettem említést, de ugyanúgy az asztma
bronhiálét is kiválthatja az özofágusz betegsége, illetve irodalmi tény az,
hogy ha valakinél esetlegesen mindkét betegség megvan, akkor bizony a reflux
fokozódása az az asztmatikus tüneteket is növelni fogja. És hát itt van is egy
circulus vitiosus, mint annyi circulus vitiosus az orvostudományban,
a gerd és az asztma bronhiálénak a fenntartásában, hiszen itt vannak olyan
tényezők, amelyek valóban fenntartják a nagyobb refluxot, hiszen a belégzésbe
fokozott negatív mellűri nyomás provokálja a refluxot, hiszen mintegy húzza,
pumpálja fölfelé a refluxátomot, illetve azt is tudni kell, hogy számtalan
olyan antiaszmatikus gyógyszer, és főleg a tartós teofilin készítmények azok
pedig csökkentik az alsó szinternek a tónusát, és jó néhány tartós szteroid
pumpáról is bizonyították ezeket a hatásokat. Tehát itt egy már meglévő
betegséget valószínűleg egy jóakartú pulmonológus az tovább ronthat.
Empirikusan is ezt a circulus vitiosust erősíti meg az, abban az esetben,
hogyha én a betegnek a refluxát hatékonyan kezelem, akkor javulni fog az asztma
állapota, sőt hát ott, ahol antireflux műtétek is történnek, ott kiderült az
együttes előfordulás kapcsán, hogyha egy reflux műtét megtörténik, akkor bizony
ilyen nagy százalékban, tehát az esetek kétharmadában, az asztma állapota is
javulni fog.
Melyek azok a
szájüregi elváltozások, amelyek reflux kapcsán előfordulhatnak? A különféle
dentális eróziók hátterében előfordulhat, hogy reflux van izofágiális reflux
van, és az összes olyan lágyszöveti eltérésben, amely gyulladásban,
szájégésben, savas szájízben, rossz leheletben nyilvánul meg, kiderülhet, hogy
a reflux az igazi háttér, és addig, amíg a refluxot nem oldjuk meg, addig mehet
fogászatra, mehet szájsebészhez, mehet fül-orr-gégészhez a beteg, nem fogjuk
tudni a panaszát orvosolni. És hát ugye itt van a legújabb szele a
gasztroizofágiális reflux-betegségnek, kiderült, hogy a horkolók jó részében
reflux van, az éjszakai pánikrosszullétekben, amikor hirtelen ébredések
történnek és aztán utána nehéz visszaalvások, kiderült, hogy reflux van,
éjszakai köhögési rohamok, az éjszakai nehézlégzés provokációjában szintén elképzelhető,
hogy a reflux-betegség a tettes.
Melyek lehetnek a
szövődményei ennek a betegségnek, hiszen a patológiák széles skáláját
villantottam itt fel, amik végül is lehetnek társállapotai ennek a betegségnek,
de melyek azok, amelyek valóban szövődmények lehetnek? Az első nagy szövődmény,
ami üzenet nekünk, hogy a téves diagnózis és az inadekvát kezelés az egy komoly
szövődmény lehet a beteg számára, nem is az ő refluxának a számára, de hogyha
mégis kiderül az, hogy nem az a baja, pedig én most már úgy gondolom, hogy az a
baja és akkor adom a gerdnek az adekvát kezelését, akkor bizony jöhetnek az
ilyen meglepetések. Diagnózist kell pontosítani, megfelelő gyógykezelést, és
hát itt utalnék a bevezetőben elmondotthoz, hogy ez a mi feladatunk, a
családorvosnak a feladata, aki nap mint nap, vagy hétről hétre látom a beteget
és végül is tudom nyomon követni, gondozni az aktuális állapotát. De hát ugye
itt van ez a bizonyos barett-özofágusz, amely ugye egy metapláziás hengerhám
elfajulás történhet, nagyon intenzív kezelés szükséges protonpumpa-gátlóval, és
valószínűleg, hogy elengedhetetlen a sebészi beavatkozás, illetve a peptikus
szűkület, amely szintén egy progrediáli diszfágiában fog megnyilvánulni a
betegnél, nyelési nehezítettsége lesz, intenzív protonpumpa-gátló kezelés,
tágítás, műtét jön szóba, itt természetes, hogy ezeket az állapotokat már
mindenféleképpen csak a specialisták, a szakorvosok segítségével tudjuk
elvégezni.
Üzenetként egy
olyan alapkezelési sémát szeretnék adni, amelyet talán a praxisban minden
háziorvos el tud végezni, tehát abban az esetben, ha nincsenek meg azok a
figyelmeztető tünetek, tehát 45 év kor alatt van a beteg, nincsen vérzése,
nincsen fogyása, egyébként egy jó karban lévő valaki, és akár típusos vagy akár
atipusos tünetei is vannak, és itt felhívnám a figyelmet ezekre az atípusos
tünetekre, amiket elmondtam az előbb, hogy a légúti, a szájüregi, a
fül-orr-gégészeti patológiák hogyha megjelennek, és az ember megpróbálja a
protonpumpa-gátló kezelést, akkor esetlegesen ezek a tünetek szűnhetnek, és ez
a bizonyos protonpumpa-gátló kezelési próba ez mintegy megerősíti a diagnózist.
Szoros
megfigyelési periódus jön, hiszen figyelnem kell azt, hogy mi történik a
beteggel, esetleg nem jelenik-e meg a kezelésnek valamiféle olyan mellékhatása,
amit nem vártam, javul-e az állapota, hiszen az állapotjavulása az mint
mondtam, megerősíti a feltételezésemet, de hogyha nem javul a helyzet, akkor
természetesen, ha szükséges, akkor szakorvosi konzíliumot kell kérjek a
beteghez, ha megvan a biztos diagnózis, akkor tartós protonpumpa-gátló kezelés,
és hát végül is most azt mondja az A-típusú evidencia, hogy tartós protonpumpa
gátlás kell és egy maximális dózisú protonpumpa-gátló kezelés kell, ami
legalább kétszeri adatot jelent a kezdeti időszakban, majd legalább egy olyan
3–4 héten keresztül napi reggel 1 tabletta protonpumpa-gátlót én azt hiszem,
hogy a szereket nem kell, hogy felsoroljam, de hát mindenki tudja, hogy melyek
ezek. Aztán egy csökkenő kezelési intenzitás következhet, tartósan panaszmentes
esetben a gyógyszer elhagyása is megengedhető, illetve eljutott most már oda a
konszenzus ajánlása, hogy van ez a bizonyos on demand kezelés, tehát, hogy
amikor a betegnek panasza van, ugye olyan, mint a kardiológiai analógiára az a
bizonyos okos pacemakerek, amik csak akkor működnek, amikor kell, tehát amikor
fixálódik a blokk vagy nagyon gradikarddá válik a beteg elindul ez a pacemaker.
Itt, hogyha a betegnek panasza van, tartósan újra refluxa van, újra gyomorégése
van, akkor rövid ideig esetlegesen újra protonpumpa-gátlót lehet alkalmazni. És
hát ami nagyon lényeges, hogy ezeket a betegeket természetesen szoros
családorvosi megfigyelés alatt kell tartani.
A kezelésnek egyéb
sémái is meghatározók lehetnek, hát hogyha mondjuk enyhe és csak nagyon ritka
panasz van, akkor nem is biztos, hogy rögtön a nagyadag protonpumpa-gátlóban kell
gondolkodni. A betegnek adhatunk életmódbéli tanácsokat, esetleg antacitákat,
esetleg OTC H2 blokkolókat is, de itt a betegek valószínűleg, hogy ezen a
perióduson már túl vannak, mikor odakerülnek hozzánk. Hogyha több a tünet,
akkor természetesen protonpumpa-gátló, tartós kezelés, on demand, amit az előbb
mondtam, és esetleg megkísérelhető az, mert ugyan megjelent számos olyan
generikus készítmény, ami azért már a családorvos felírásában is olcsón
hozzájuthat a beteg vagy olcsóbban hozzájuthat a beteg ezekhez a
gyógyszerekhez, nem több ezer forintért, hanem néhányszáz forintért, de végül
is meg lehet próbálni a tartósabb H2 blokkoló kezelést is, ha szükséges. Erre
is igaz az, hogy akár on demand terápiát is lehet folytatni, motilitás fokozók,
és hát ahogy mondtam, ezeknek az időtartama általában azért a teljes
gyógyulásig olyan 8–12 hét. Természetesen vannak a nagyon súlyos esetek, amikor
többszöri protonpumpa-gátló kezelés szükséges. Sőt, éppen tegnap olvastam a
Webdokinak a megerősítését ennek az elképzelésnek, hogy a protonpumpa-gátlót
esetlegesen éjszakai H2 blokkolóval is érdemes még kiegészíteni, merthogy a
bázis savtermelésre igazándiból a protonpumpa-gátlók nem hatnak. Arra a
bizonyos maximális acid outputra arra igen, tehát akkor, amikor étkezünk a
protonpumpa-gátló mellé, akkor fog hatni, nem engedi a savtermelést, de a bázis
savtermelés hogyha már egy magasabb szintre van állítódva, akkor esetlegesen H2
blokkoló is szükséges. Nagyobb dózisban prokinetikummal, és hát ugye vannak
azok a refrakter esetek, amely esetében el kell jutnunk odáig, hogy akár
sebészeti kezelésben is gondolkodjunk, ez egy fundoplasztikai műtét, amelyet
most már a jobb sebészetetek akár laparaszkópos technikával is képesek
elvégezni, és hát itt azért nagyon lényeges az, hogy ennek az indikációja az,
hogyha a beteg fiatal, hiszen itt is, ha ezek a tünetek megvannak és
recidiválnak, akkor eljutunk odáig, hogy egy élethosszig tartó kezelésben kell
gondolkodnunk, na most egy fiatal embernek mondjuk 20–30 éves korában azt
mondani, hogy kérem szépen, önnek a protonpumpa-gátlót amíg él szednie kell,
tapasztalat sem nagyon van, szóval ki tudja, hogy mi lesz 10 év múlva, 15 év
múlva vagy 20 év múlva ezekkel a gyógyszerekkel, illetve hát azért az áruk sem
valószínű, hogy változni fognak. Extraizofágiális súlyos tünetek vannak, és ha
a beteg azt mondja, hogy egyrészt anyagi teher, másrészt pedig ugye a
compliance is olyan, hogy ő azt mondja, hogy hát ez a gyógyszerszedés ez egy
szörnyű dolog, egy nagy púp az embernek a hátán, lehet, hogy érdemesebb a
műtétet megajánlani a betegnek.
Visszakanyarodva
megint a kályhához, az előadás kezdetéhez, én felírtam a családorvosi
gondozásnak azokat a lépéseit, azokat az etapjait, amelyet minden egyes
krónikus betegellátás kapcsán az embernek azért szem előtt kell tartani, hiszen
a gondozásnak, mint munkamódszernek, vannak olyan feladatai, hogy kutassunk és
szűrjünk, tudjunk mi magunk definitív diagnózist felállítani, tartsuk nyilván
azokat a betegeket, akiket kiszűrtünk és adott diagnózissal ellátunk, aktívan
meg kell figyelni ezeket a betegeket, kezelni kell őket, folyamatos orvos-beteg
kapcsolatot kell tartani, és természetes, ha esetlegesen olyan súlyos állapotot
okozott az a krónikus betegség, amiből rehabilitálni kell a beteget, akkor
természetesen egy rehabilitációs feladat is van a családorvos előtt.
Ahogy ez a séma
ráhúzható a hipertóniára, ráhúzható az iszkémiás szívbetegségre vagy egy
posztinfarktusos állapotra, én azt hiszem, hogy nagyon kevés fenntartással ez
ráhúzható a reflux-betegségre is, hiszen egy folyamatos felügyeletet igénylő
állapotról van szó, egy folyamatos orvos-beteg kapcsolatot követelő helyzetről,
és ahhoz, hogy ezt meg tudjuk tenni, ehhez természetesen nyilvántartást kell
vezetnünk, ehhez természetesen folyamatosan éberen kell ügyelnünk a
betegeinkre.
Én azt hiszem,
hogy ez az egyszerű kis számtanfeladat, ami azt mondja, hogy van egy
reflux-betegség és vagyunk mi a családorvosok, ez azt jelenti, hogy van egy új
kihívás a családorvosi praxis számára, és hát hogyha erre a betegségre
gondolunk és erre a betegségre kiélezett a szemünk, akkor valószínűleg, hogy
ebbe a nagy-nagy egészségügyi útvesztőbe, ami ugye itt van előttünk, sikeresek
leszünk.
Nagyon szépen
köszönöm a megtisztelő figyelmet.
Dr. Andrássy
Péter: Először is, gratulálni
szeretnék és azt szeretném mondani ezzel kapcsolatban, hogy ez nagy kihívás, de
a diagnózisnál nagyon oda kell figyelni, mert ugye mi nyilván a másik végét
látjuk ennek a dolognak, és hát számtalan vagy számos olyan elobszervált
infarktus érkezik az intenzívre, akiket protonpumpa-gátlóval vagy pedig
savkötővel kezdenek el kezelni, és ezzel kapcsolatban azt szeretném még
mondani, ugye itt elhangzott az első beteggel kapcsolatban, evvel a
kaludikációssal kapcsolatban, hogy negatív lett az ergometriája.
Az ergometriát azt mindig kellő kritikával
kell értékelni, ugye volt szó arról, hogy típusos meg atípusos mellkasi
fájdalom, tulajdonképpen megvizsgálták ezt, és három részre osztották a
mellkasi fájdalmat: a típusos angina, az atípusos angina és az atípusos
mellkasi fájdalom. A három között az a különbség, hogy a típusos angina annyit
jelent, hogy efort-ra jelentkezik, nyugalomban megszűnik, és egy megfelelő
nyomójellegű fájdalomról van szó. Az atípusos angina az az, amikor ebből a
háromból csak kettő teljesül, és az atípusos mellkasi fájdalom, mikor ebből a
háromból csak egy. Megvizsgálták a betegeket, és azt találták, hogy akinél
típusos anginát vagy akár atípusos anginát találnak, 50 év körüli férfi,
elvégezték a koronarográfiás vizsgálatot, és ezeknél a betegeknél körülbelül
70–80% a valószínűség, hogy ezek a betegek koszorúér betegek. Ha egy ilyen
beteget ezzel panaszegyüttessel elküldünk ergometriára és negatív az
ergometria, akkor az azt jelenti, hogy 50%, hogy koszorúér beteg, és nem 70,
úgyhogy ebben az esetben ezeket a betegeket mindenképpen tovább vizsgálni akár
izotóp vagy terheléses ultrahang vagy valami egyéb irányba. Köszönöm.
Dr. Antalics
Gábor: Ezt maximálisan én is így
gondolom, és Gábor által felvázoltak szerint, ő egy magas rizikójú beteg, tehát
végül is őneki az adekvát kezelését valószínűleg ez irányból is meg kell
kapnia, és hát természetes az, hogy időszakosan ezeket az elképzeléseket, hogy
most az ember azt mondja, hogy na, protonpumpa-gátlóval meg fogom oldani a
mellkasi meg a hasi panaszát, ezeket időről időre azért nekünk revideálni kell
és felül kell vizsgálni.
Hozzászólás: Én is gratulálok Antalics Gábornak a szép
előadáshoz. Bennem csak úgy a kisördög ügyvédjeként felvetődött nem csak az,
amit a Péter elmondott, hanem én emlékszem, amikor az első emeprazol tartalmú
gyógyszerrel megjelent az orvoslátogató és előadta a sztorit, miszerint a H2
blokkoló azért rossz kérem, mert az a fali sejtet gátolja, és amikor aztán nem
veszi be egyszer a beteg, akkor egy ribban defektussal még több sav fog
fölszabadulni, ezzel szemben a PPI azért nagyon jó, mert az egy életre lelövi a
fali sejtet, az a sejt már soha nem fog savat termelni, hogyha abbahagyjuk a
kezelést, legközelebb akkor fog helyreállni a savtermelés, amikorra a
sejtfelújulással új fali sejtek alakulnak ki, tehát nincs ribban defektus, és
ugye hát a fizikum ezt sose nagyon igazolta, most már úgy látszik, hogy az
idevonatkozó friss irodalmak sem. Ezt csak úgy el kellett mondanom.
A másik pedig, Péter
előadásához egy mondat. Nagyon szép volt még így is, ilyen rossz technikai
körülmények közt is, azért tényleg impresszinálók ezek a koronagráfiás
felvételek, de az a jobb szár blokkos EGK-n V egybe volt egy kicsit kúszva, azt
sosem szabad hazaküldeni, mert hogyha jobb szár blokk mellett V1-ben q hullám
van, az bármilyen picike is, az mindig kóros. Ezzel nem azt akarom mondani,
hogy az akut infarktus egyből így látni kellett volna rajta, de azt lehetett
látni, hogy ennek a betegnek V1 elvezetésben vagy annak vetületében valahol egy
hege van. Ezt szokták elnézni. Tehát sose küldi el az ember, a kórházban levesz
egy enzimet, mondjuk, azzal se biztos, mert hogyha megnézzük az enzim
csúcsokat, klasszul bele lehet ám úgy találni, hogy egy negatív CK-val hazaküldjük.
De mégis tettünk valamit a saját magunk védelmére, de a beteg védelmére az a
legjobb, ha az ilyen őrzőbe kerül. Köszönöm szépen.
Dr. Hernandez
Edina, Főv. Önk. Bajcsy Zs. Kh.:
Igen, ez korábban volt előtérbe, úgyhogy elfedheti a bétablokkoló kezelés a
hipoglikémia tüneteit. Gyakorlatilag nem evidencia szintű, a kezeléstől
függetlenül akár inzulin, akár potenciálisan hipoglikemizáló orális
vegyületekkel van kezelve az adott diabéteszes beteg megfelelő indikációban
semmiféle ellenjavallata nincs. Természetesen kardioszelektív bétablokkolókról
beszélünk. Köszönöm.
- o -
|
|
|