Útkeresés az egészségügyben. A PPP modellek és alkalmazhatóságuk

MÁRTON ZOLTÁN

ügyvezető igazgató

ICG Consulting Group Kft.

            Én azt a felkérést kaptam, hogy a PPP modellekről tartsak előadást. Miért cégem, az Infora Consulting Group beszél erről a témáról? Ennek az oka az, hogy mi mint tanácsadó cég több sikeres PPP modell kialakításában vettünk részt a kultúrában, az egészségügyben, az államigazgatásban. Hazai példát erre nem tudnék mondani, mivel e munkákat eddig európai területen, főleg Németországban és Ausztriában végeztük, de Magyarországon még ilyen jellegű felkérést nem kaptunk.

            Az Infora Consulting Group esetében olyan cégről van szó, amely elsősorban a német nyelvterületen, Ausztriában, Németországban, Svájcban, illetőleg természetesen Magyarországon is tevékenykedik. Szakterületeink: egészségügy, kultúra, non-profit szervezetek, közigazgatás, de dolgozunk ipari és szolgáltató területen is, különböző kiszervezési tevékenységeket hajtunk végre.

            Azt hiszem, hogy szakemberek is gondban vannak akkor, amikor a PPP-t meg kell határozni, ugyanis tudomásom szerint nincs egységes, általánosan elismert definíció. Vannak ugyan PPP-modellek, amelyeket alkalmaznak, azonban nyilvánvalóan, hogy a valóság mindig más. Az egyes PPP mindig projekt-specifikus megvalósításban történik. Felhívnám a figyelmet, hogy többször használják a PPP-t, mint ahányszor kellene, ez most nagyon divatos kifejezés. Ma minden privát részesedésre azt mondjuk, hogy PPP, jóllehet ez nem igaz. Lényeges, hogy milyen feladatokat kell végrehajtani, milyen a kockázata és milyen nyereség érhető el vele, illetőleg milyen a befolyása az államnak és a privát befektetőknek.

            Ha a feladatok kihelyezéséről és decentralizálásáról beszélünk, akkor két szélső érték van. Az egyik, amikor egy úgynevezett global budgeting kerül bevezetésre. Itt arról van szó, hogy a budget felelősséget és a kompetenciákat decentralizálják, köznapian fogalmazva: amikor szabályozott körülmények között a pántlikázások szűnnek meg. A másik véglet, a kiszervezés esetében arról van szó, hogy a feladatok egy privát szolgáltatónak kerülnek átadásra. A közbülső helyet foglalja el a PPP, azaz a Public Private Partnership, amelynél a kiszervezés, tehát a feladatok kihelyezése úgy történik, hogy csak gazdasági és jogi önállóságot adunk. Itt lehetséges magán és állami jogi személy, a magán jogi személynél pedig állami tulajdonnal, állami és privát tulajdonnal vagy csak privát tulajdonnal. Ezek megjelenési formája lehet kft., rt., alapítvány, egyesület vagy szövetkezet. Aszerint, hogy a PPP-ben mekkora a privát feladatteljesítés és az állami befolyás, öt modellt különböztetünk meg: van üzemvezetési, üzemátengedési modell, együttműködési, engedélyezési és üzemeltetési modell.

            Az üzemvezetési modell rendkívül egyszerű: az állam feladata a tervezés, kialakítás, finanszírozás, ő marad a tulajdonos, üzemvezetési szerződést köt, a teljesítmény-nyújtást pedig megfizeti. Ennek jellemzői: az állam nagy befolyással rendelkezik, a teljesítmény-elszámolás ráfordítás alapján történik, az üzemeltetés az állam nevében és az állam számlájára történik.

            Az üzemátengedési modell egy bérleti szerződést jelent. Itt is az állam feladata a tervezés, kialakítás, finanszírozás, az állam a tulajdonos, a privát fél pedig bérletet fizet. Ennek a modellnek jellemzője a továbbra is jelentős állami befolyás, viszont az üzemeltetés és az ellenérték beszedése már a privát fél nevében történik.

            Az együttműködési modell: amikor az állam, illetőleg a privát fél egy közös együttműködési társaságot hoz létre, amelyben van egy ellátási szerződés, ellátási kötelezettség, illetőleg üzemvezetési szerződés köttetik a privát féllel. Egy variánsa ennek, amikor tulajdonosi társaságot hoznak létre, és ez a tulajdonosi társaság működtet egy üzemeltető társaságot. Jellemzői: az állam többségben marad, általában 51 %-os tulajdonnal. A privát fél átveszi az üzemvezetést, ő adja a műszaki know-how-t, a gazdasági know-how-t, és egy nagyon bonyolult szerződés-rendszerrel kell leszabályozni ezt a modellt.

            Az építési koncessziós modell: az állam engedélyez, a privát személy vagy a privát fél feladata a tervezés, kialakítás, finanszírozás, övé a használati jog, és ő köt bérleti szerződést egy harmadik személlyel. Az építési koncessziós mellett van a szolgáltatási koncessziós modell, amikor az állam egy privát személlyel szolgáltatási koncessziót köt, és a privát személy köt szolgáltatási szerződést harmadik személlyel. Mi az, ami közös a koncessziós modellekben? A privát fél ezekben csak korlátozottan befolyásolható, tehát az állami befolyás jelentősen csökken, viszont a privát fél viseli a gazdasági kockázat jelentős részét.

            Végül az üzemeltetési modell esetében a privát fél üzemeltetési társaságot hoz létre, és az állammal történik megállapodás az üzemeltetésről, illetőleg egy megegyezés szerinti kárpótlásról, amelyet az állam fizet a privát üzemeltetési társaságnak. Nincs tehát közös társaság, ez 100 %-ban privát cég, illetőleg szokásos, hogy ebben az esetben átmeneti tulajdon után a szerződés lejártát követően az állam tulajdonába kerülnek ezek a létesítmények. Csak szerződés által érvényesül az állami befolyás, kizárólag a privát szereplő felelős a feladat teljesítéséért.

            Egy-két példa arról, hogy mi az, ami nem PPP, de van, amikor annak nevezik. Többször előfordul, hogy az állam egy kiszervezett társaságot hoz létre. Átadja a személyzetet, átadja a feladatokat, viszont ebben nincs privát részesedés. Alapvető jellemzője, hogy a cég továbbra is 100 %-os állami tulajdonban és befolyással tevékenykedik. Ugyancsak nem PPP jön létre abban az esetben, ha az állam egy privát féllel rögzített vagy bármilyen díjazásban állapodik meg. Itt sincs közös tulajdon, és ezt sem hívjuk PPP-nek.

            A PPP alkalmazási területei elég sokfélék, beleértve az egészségügyet is. Németországban például az állami kórházak 22 %-a privát üzemeltetésű. Ez 10 éve 16 % volt, és 2005-re 30 %-ot prognosztizálnak. Ábránkon láthatók a hatékonysági különbségek, és az adatsorok azt mutatják, hogy a privát vagy PPP-vel működő egészségügyi intézmények sikeresebben tevékenykednek, mint az állami üzemeltetésűek. Németországban és Ausztriában az üzemvezetési modell és az együttműködési, valamint a koncessziós modell terjedt el, az üzemátadási és az üzemeltetési modellre innen nincs ismert példa.

            Mik az előnyei a PPP-nek? Az előnyök között fontos, hogy nyilván új finanszírozási lehetőségek nyílnak meg, tőkebevonás valósítható meg. Előnyként említhető továbbá a politikai befolyás csökkentése, illetőleg az, hogy az állam a kockázatot megosztja.

            Mik a hátrányok? Az állam gondjai az ellátás mértékével és minőségével nem változnak, azok továbbra is állami feladatok maradnak. Erősen bizonytalanságot okoz az EU közbeszerzési és versenyszabálya, amelyről tudjuk, hogy rendkívül bonyolult. Nagyobb beruházásoknál gyakran magas finanszírozási költségek vannak, ezekhez az állam azért általában jobb finanszírozási kondíciókkal rendelkezik. Hátrány lehet még a privát szereplők növekvő befolyása az állami feladatok kialakításánál, ha a PPP-modell nem szakszerűen kerül végrehajtásra, és a végeredmény sem megfelelő.

            Azzal zárnám az előadást, hogy a PPP nem csodaszer, és nem egyedül üdvözítő megoldás. Viszont vannak sikeres példák, amelyek azt mutatják, hogy ha megfelelően előkészítetten, megfelelően végiggondolva történik, akkor ez sikeresen épülhet be az egészségügy rendszerébe is.

A kórházi menedzserek tréningjeinek tapasztalatai

KÓCSA LÁSZLÓ

ügyvezető

ECOSIM Kft.

            Azzal kezdeném, hogy mit keresek én itt. Mi tréningcég vagyunk, üzleti készség felmérésével foglalkozunk, elsősorban az üzleti világnak, és kisebb részben dolgozunk iskoláknak, kórházaknak és önkormányzatoknak is. Kb. 200 tréningnapot tartunk éves szinten. Ami engem személy szerint illet, én közgazdász vagyok a diplomám szerint, de valójában üzletember és pedagógus „keverékeként” dolgozom. Találkoztunk már, volt szerencsém már együtt dolgozni azon a projekten, amelynek az a neve, hogy AstraZeneca Kórház Management Akadémia, és amelyen belül üzleti szimulációs játékkal egy elképzelt kórházat kell vezetni. Ezen a kétnapos hangulatos tréningen már eddig is részt vett harminc kórház és mintegy 150 vezető. Most röviden beszámolnék néhány tapasztalatról, amelyeket ezeken a tréningeken szereztem az elmúlt 3-4 évben a magyar egészségügy és a benne dolgozók versenyképességéről.

            Az első érdekesség, amit nemcsak kórházaknál tapasztaltunk, hanem önkormányzatoknál is, hogy az egészségügy és a gazdaság egyéb szereplői, reálszereplői eltérő célrendszerrel, eltérő értékekkel bírnak, és ennek a kommunikációja, az eltérések kommunikációja mintha erősebb lenne, mint az azonosságoké. Nagyon sokan mondták a résztvevők közül, hogy jó ez a dolog, amit csinálunk, ez a játék, ez a modell, ez a tréning, de valójában a mi helyzetünk más, a kórház üzemeltetése, menedzselése jóval másabb, mint egy cégé. Ez kétség kívül igaz, de nagyon gyakran az volt az érzésem, hogy az eltérés talán picit túl van hangsúlyozva, ezért fontos az is, hogy keressük meg, mik azok az azonosságok. A mi tréningjeinken nagyon gyakran előfordul, hogy többfajta szektorból vannak ott emberek: áramszolgáltatásból, autókereskedelemből stb., és mégis jobban érzik az azonosságokat.

            Az üzleti világ legfontosabb jellemzője az értékesítés tudatossága és a verseny előtérbe helyezése. Említett projekt-játékunk többek között arról szól, hogy a kórházak a mi elképzelt modellünkben, az elképzelt jövőben versenyben vannak, és egyes résztvevők furcsán élték meg, hogy piaci részesedést kell mérni, egyáltalán össze kell magunkat hasonlítani a versenytársakkal. Kétségtelen, hogy a versenyszempontok mások a kórházak, az egészségügy területén, de mégis nagyon az volt a benyomásom, hogy az értékesítés fontossága kevésbé volt jelen a fejekben, mint amennyire ez az üzleti életben jelen van. Vannak biztosan szektorok, ahonnan a kórházak tekintetében kevésbé láttuk ezt.

            A versenyképesség szempontjából szintén kedvezőtlennek értékelhető, hogy a dolog szakmaisága jobban túl van hangsúlyozva, mint ahogy én láttam a gazdaság egyéb szektoraiban. Igaz, hogy az egészségügyben mások a célrendszerek, mint az üzleti életben, ahol nagyon előtérben van a profitérdekeltség, a piaci részesedés, a kettőnek kombinációja vagy vállalati érték növekedése. De itt úgy látom, hogy a gyógyító munka, ami egy kórházban zajlik, a szakmai oldal túl nagy hangsúlyt kap. A beszélgetések során szóba került, hogy a céges világban több az üzletiség, nagyon sok szervezetnél a szakmai munkát, a termelő munkát egy gyárban végzi, mondjuk, a szervezet fele, a másik fele pedig a kontrollingot, értékesítést, háttértámogatást intézi, a kórházakban pedig túlságosan nagy a szakmaiság súlya.

            Játékunkban, modellünkben, a tréningben elég sok döntéssel kellett találkoznunk, nagyon sok döntést kellett hozni. Számomra nagyon furcsa volt a döntési mechanizmus, ahogyan a döntések születtek. A résztvevők általában arra vártak, hogy a főnök, a főigazgató, a kórházi vezető hozzon meg minden döntést. Ritkán voltak leosztva a feladatok, és úgy látom, hogy ez a napi életből áthozott gyakorlat volt. A céges világban az én tapasztalataim szerint sokkal jobban levitték a döntési szinteket, sokkal jobban érvényesül egyfajta szervezeti demokratizmus és az a gazdaszemlélet, amiben benne van a tudatosság, a célok magunkévá tétele. Tehát jobban mernek dönteni alsó szinteken, mint ahogyan én láttam a mi kis csapatainkban.

            A versenyképesség szempontjából kétség kívül fontos tényező az egészségügynek mint ágazatnak lobbi- és PR-ereje. Ez messze meghaladja a jóval nagyobb anyagi értékekkel gazdálkodó, a versenyszférához tartozó ágazatok ilyenfajta képességeit. Az áramszolgáltató szektorról, az élelmiszeriparról és sok más gazdasági területről kevesebb szó esik, mert az egészségügy „kirakatban van”, jól el van adva, most is a hírekben állandóan szerepel. Ez egy jó dolog, az egészségügytől ebből a szempontból a céges világ tanulhat. 

A versenyképesség tekintetében viszont az egészségügy sok mindent tanulhat még az üzleti élettől. Vannak olyan elemei, amelyeket át lehet venni, vagy ha nem is átvenni, adaptálni és alkalmazni lehet. Természetesen az egészségügynek is kell hatnia az üzleti életre, a gazdaság egyéb szereplőire, meg talán a politikára is, hogy fontosságát jól érvényesítse nála.

FRANS VAN DE RIJDT
EU – Máltai Szeretetszolgálat
(A magyar tolmács által elmondott előadás-szöveget közöljük)

Frans van de Rijdt úr, aki együtt dolgozik a Máltai Szeretetszolgálattal, tulajdonképpen a bécsi Irgalmasrend alkalmazottja, ő az európai összes irgalmasrendi kórház gazdasági-műszaki tanácsadója, és több mint egy évet dolgozott Magyarországon, mert többek között az itteni irgalmasrendi kórházat is átvilágította. Most megkezdi német nyelvű előadását, amelyet én fogok tolmácsolni, de a hozzá vetített képek magyarul vannak.

            Úgy gondolja, hogy alapvetően a következőképpen működik gazdaságilag az egészségügyi intézmény: csak a pénzzel lehet kormányozni, irányítani, csak azt lehet figyelembe venni. Első lépésben arról szeretne beszélni, hogy honnan jön a pénz, a második részben arról, hogy hogyan szükséges elosztani a pénzt, a harmadikban az irgalmasrendi szervezetről szeretne szólni.

            Európában három alapvető modell figyelhető meg, ahonnan a pénzforrás jön. Az első az állami egészségügyi szolgáltatás modellje: az adóból befolyó pénzeket osztja el az állam. Skandináviában, Angliában, Írországban a kórházak ezekből a pénzekből működnek. A második modell a társadalombiztosítás modellje, ahol a munkáltatók, a munkavállalók járulékából jön a pénz, és elsősorban azt osztják föl. Több nyugat-európai államban és az EU-hoz most csatlakozott országokban általában ez található. A kórházak, függetlenül attól, hogy államiak, önkormányzatiak vagy magán-jellegűek, ebből a pénzből kapnak. A harmadik a magánbiztosítás modellje, amely Európán kívül, leginkább az Egyesült Államokban működik. Vannak olyan vegyes modellek is, ahol a társadalombiztosítás mellett az állam bizonyos beruházásokat finanszíroz, és van végül a magánszektor által finanszírozott, önfenntartó modell.

            A költségek az EU-ban és mindenütt általában növekednek, ezért arra kell törekedni, hogy a forrás minél nagyobb legyen. A teljesítmény nagyobb, a költség is egyre több. Ahogy nő az átlagos életkor, az idősebb embereknek sokszor már negyedévenként kell egy-egy vizsgálatra menniük, és korösszetételében az egész társadalom általában idősebb lesz.

            Egy bizonyos harmadik fél általi fizetésnél figyelembe kell venni, hogy esetleg külső szolgáltató fedezi a költségét. Ha a páciens nagyobb szolgáltatást igényel, az orvos biztosítja azt, és a költségviselőnek ezt is fedeznie kell. A fő probléma: nem igazán akarja senki vállalni a felelősséget azért, hogy a költségek emelkednek. Kevés országban van mindenre fedezet, tehát bizonyos ellátási láncok hiányoznak. Ez Magyarországra nem vonatkozik, mert itt elég jól szervezett. Nagyon sok országban külön van keret az egészségügyre és külön az ápolásra, és előfordul, hogy a járóbeteg-ellátásra is külön van a finanszírozás. Például Ausztriában a háziorvos olyan kevés pénzt kap a betegellátásra, hogy amilyen csak gyorsan lehet, a beteget továbbküldi klinikára vagy kórházba. A gyógyszereket általában a betegbiztosítás fizeti, a kórházakat pedig főképpen a befolyt adókból tartják fenn. A forrásteremtés vizsgálatánál legtöbb országban külön foglalkoznak az akut ellátással, az ápolással, illetve a rehabilitációval.

            A forrásteremtés követelményeit illetően az a véleménye, hogy a finanszírozási módtól függetlenül mindenki számára biztosítani kell az alapellátást. Az ellátás során differenciáltan kell a pácienseket kezelni aszerint, hogy ki milyen mértékben járul hozzá a jövőben az ápoláshoz, az egészségügy finanszírozásához. Ez a tendencia egész Európára érvényes. A különféle kiegészítő ellátások legyenek teljesen szabadon választottak, és ezeket magánbiztosítóknak kell finanszírozniuk. Az ellátás napi költségeinek elszámolását egyre inkább a teljesítmény-finanszírozásra kell alapozni, hiszen ha például valaki egy autót javíttat, nem a naponta felmerülő költségeket fedezi, hanem a hibát javíttatja, és azt fizeti. Vannak olyan megoldások, hogy a végzett munkának csak egy részét fizeti a biztosító, és olyanok, ahol a teljes költség fizetése történik. Előfordul, hogy nem egységes a fizetés ugyanazért a teljesítményért. Például Szlovákiában a háziorvosi ellátásban is már három lépcsős finanszírozás van, és az egyes lépcsőknél az elszámolás attól függ, hogy kicsi, közepes vagy nagy kezelést vagy ellátást biztosít az orvos; esetenként 40 %-os térítési differencia is előfordul. Ausztriában, Németországban pontrendszerben, pontszámok alapján fizetik az ellátást. Minden országnak ki kellene alakítania az optimális teljesítményfinanszírozást, és azt lehet majd egyre magasabb színvonalra emelni. Ennek az optimális fázisnak eléréséhez természetesen nagyon fontos a bruttó nemzeti jövedelem adta lehetőségek figyelembevétele.

            A forráselosztás elsődleges követelménye, hogy lehetőleg egy kézben legyen. Három területre kell gondolni: a háziorvosi, a kórházi ellátási és a rehabilitációs ápolási költségekre. A háziorvos szerepét hangsúlyozza, hogy mielőtt a beteg bekerülne szakorvoshoz vagy klinikára, a háziorvosi ellátás lényeges. Németországban, Ausztriában kihagyhatja a háziorvost a beteg, és közvetlenül mehet szakorvoshoz vagy kórházhoz. Mint már elhangzott előzőleg, az egészségügyi ellátásban az egyik oldalon a piacnak, a másik oldalon a szolidaritásnak jut szerep. A kórházaknak, a szolgáltatóknak pontosan tudniuk kell minden szolgáltatásnál, hogy ezért milyen térítést kapnak. Minél nagyobb a költségfelelősség, annál jobb a piaci helyzet.

            Ami a felekezeti kórházakat illeti, azok természetesen nem nyereségorientáltak. A 400 éves Igalmasrend kórházai csakis a beteg segítését tartják feladatuknak. A világszerte több mint 400 kórházat működtető Irgalmasrend célja betegek, idősek, szegények, fogyatékosok, perifériára szorultak segítése. Alapértékeinek középpontjában az ember, az egészség áll, mert az embernek egyik legfontosabb értéke az egészség. Természetesen fontos, hogy gazdaságilag megfelelően fenn tudja magát tartani a rend ellátó szervezete. Európában 147 különböző egészségügyi intézményt működtet az Irgalmasrend. Ezek mindenütt tagjai az országos egészségügyi ellátási rendszernek, és természetesen mindenütt ugyanúgy és abban a rendszerben kapják a támogatást, mint más nyilvános kórházak. Ez azt jelenti, hogy ezekben az országokban nem csupán a gyógyászati ellátást, hanem a beruházásokat is támogatja az állam.

            Az előadáshoz vetített ábrákon többek között statisztika látható arról, hogy milyen volt a bruttó nemzeti jövedelemből az egészségügy részesedése egyes országokban 2000-, 2001-, 2002-ben. Az átlag Európában kb. 8 %, az EU-ba újonnan belépett országokban, például Lengyelországban, Szlovákiában, Csehországban pedig 5-6 %. Magyarország is az ábrán látható. Az egyik ábra bemutatja azt is, hogy a GDP egy főre eső vásárlói paritásának figyelembevételével melyik állam mennyit költ egészségügyre. Itt egy kicsit rosszabb a helyzet, mert az újonnan belépett tagok – köztük Magyarország is – az „alacsonyabb régióban” helyezkednek el. Egy további grafikon szerint az 1000 lakosra jutó kórházi ágyak számát illetően Európában Németország van az élen, és ebben a rangsorban Magyarország is egészen jó helyen áll.

            Az előadó végül megköszöni a jelenlévők figyelmét, és a tanácskozáshoz minden jót kíván.

APATINI KORNÉLNÉ

helyettes államtitkár

Miniszterelnöki Hivatal

Megtiszteltetés számomra, hogy egy olyan körben, amelyben az egészségügy fontos meghatározó személyiségei jelen vannak, arról osszak meg önökkel néhány gondolatot, hogy mit is szeretne a kormányzat, milyen irányban fogalmazza meg a legfontosabb célokat az egészségügy továbbfejlesztése tekintetében.

            Ha a legfontosabb célokat tekintjük, akkor nyilván senki nem vitatja, hogy igazságosabb egészségügyet szeretnénk. Nagyon szeretnénk, hogy az egyenlőtlenségek csökkenjenek, elsősorban a betegek részéről, a hozzáférés oldaláról, és a betegek és az egészségügy valamennyi szereplője egyaránt nagyobb biztonságot érezzen – rövid távon, hosszú távon egyaránt – a napi munkájában és a magánéletében is. Mondhatják, hogy mindez, amit elmondtam, szép rózsaszínű álom, és ettől a valóság nagyon messze van. De ahhoz, hogy ehhez az álomhoz eljuthassunk, sok-sok mindenre van szükség. Szükség van arra, hogy már rövidtávon sor kerüljön konkrét fejlesztésekre az ellátó rendszerben, az eszközállományban, a hiányzó eszközök beszerzésére, a leromlott épületek, rendelőintézetek felújítására sor kerülhessen. Ezeket már ebben a kormányzati ciklusban el lehet indítani, egy részük már ebben a ciklusban be is fejeződhet, más részük természetesen hosszabb távú. Az egészségügy három fő követelmény, cél szerinti átalakítása azonban nyilvánvalóan hosszabb távú fejlesztést igényel, átível nemcsak egy, de valószínűleg több kormányzati cikluson, és legalább egy 10 éves időhorizontot ölel fel. De egyszer el kell indítani ezeket a fejlesztéseket, mert különben a 10 év is mindig távolabbra tolódik ki. A hosszabb távú célt úgy lehetne legjobban megfogalmazni, hogy akkor tud a kormányzat sokat tenni ezeknek a céloknak a megvalósítása érdekében, ha egy alapos, az egészségügy szereplőinek széles körét bevonó, véleményüket meghallgató vitában, a megoldásokat kikristályosodni hagyó vitákat lefolytatva elkezdi az előkészítést egy olyan egészségügyi rendszer kialakítása érdekében, amely érvényesíti egyrészt a szolidaritás elvét, de egyidejűleg tudomásul veszi – hiszen tudomásul kell vennie – a piaci viszonyok jelenlétét is. Varga úr is utalt arra bevezetőjében, hogy az egészségügyben jelen vannak – nem mindenütt természetesen – a magán-, illetve vállalkozási formában művelt ellátási formák is. Ezek terjedése egyébként hozott komoly szakmai és ellátási változásokat is. Fontos, hogy az egészségügyben is jelen legyen a verseny, jelen legyen a magánszektor, de mint a gazdaság más területén is, itt is nagyon kell ügyelni, hogy a magánszektor ne legyen kizárólagos, és különösen arra, hogy ne kerülhessen monopolhelyzetbe, ne legyen monopolisztikus gazdája egy-egy szakmai területnek, mert ezzel a verseny torzul. Természetesen követelmény, hogy legyen egy nagyon határozott és erőteljes teljesítményorientáció. De ezt úgyszintén nem szabad túlhajtani, hiszen a túlhajtott teljesítményorientáció is csak vadhajtásokat szül. A tisztán teljesítményalapra helyezett finanszírozás sem jó, ezért olyan optimális kombinációt kell találni, ahol a teljesítményorientáció a hatékonyság és a jobb ellátás irányában vezérel.

            Ahhoz, hogy az egészségügy hosszú távú átalakításának feltételeit megteremtsük, természetesen nagyon fontos a fejlesztési és szervezési döntések decentralizálása. Azt hiszem, hogy senki nem vitatja: jó cél, pozitív cél az, hogy igazságosabb legyen a betegellátás. Ehhez nagyon fontos lépés, ha a regionális fejlesztéspolitika intézmény-rendszere kialakul. Fontos ez azért, mert ha közelebb visszük az embereket a döntésekhez, általános tapasztalat szerint jobb döntések tudnak születni, van esély arra, hogy a területi egyenlőtlenségek mérséklését, csökkentését célzó fejlesztéspolitikát tudunk megvalósítani, és van esély arra, hogy hatékonyabb és igazságosabb biztosítási szerkezetet is alakítsunk ki. Ahhoz, hogy a kormányprogram céljai megvalósulhassanak, nagyon fontos feltétel az, hogy a biztosító szerkezetet átalakítsuk, a társadalombiztosítás és a kiegészítő biztosítások igazságos és jó kombinációját létrehozzuk. Természetesen az intézményrendszer decentralizálásától azt a hatást is várjuk, hogy a térség- és réteg-specifikus problémák jobban kezelhetők legyenek. Mindig jobb, mindig könnyebb jó megoldásokat találni ezekre, ha nem egy központból, Budapestről, íróasztal mellől találják ki, hiszen a helyben élők vannak tisztában leginkább a helyi problémákkal.

            Az ellátás hatékonyságának és minőségének javítása szempontjából kulcskérdés, hogy milyen az ellátásszervezés rendszere. Sok vihart kavartak az ellátásszervezéssel kapcsolatban az elmúlt fél – egy évben napvilágra került koncepciók, azok pozitívumai, illetve negatívumai. Sok mindenki megfogalmazta ezzel kapcsolatos kritikáját, félelmeit, de természetesen mások az ezzel kapcsolatos optimizmusukat is. Egy dolog biztos: olyan szervezet kialakítására van szükség, amely érdekelt abban, hogy tovább legyünk egészségesek, és ha történetesen betegek vagyunk, akkor gyorsabban gyógyuljunk. Erre egy dolog bizonyára szinte mindannyiunk fejében azonnal megfogalmazódik: természetesen, de ehhez honnan jön a finanszírozás. Ahhoz, hogy az egészségügyben a mai, sok szempontból kritikusnak tekinthető állapotok javuljanak, nyilvánvalóan többletforrásra van szükség. Valószínűleg abban is egyetértenek velem, hogy a többletpénzt mindig feltételhez kötötten érdemes és célszerű beengedni, hiszen ha feltétel nélkül kerül be többletpénz, természetesen jobb helyzetet hozhat abból a szempontból, hogy akut módon valamilyen problémát megold, de hosszabb távon a hatékonyság javításához nem segít hozzá. Honnan lehet többletpénz? Lehet többletpénz a hatékonyság javításából, hiszen jó néhány konszolidációs program is igazolja, hogy ha jó célokra és szakmai ellenőrzés mellett kerülnek többletforrások felhasználásra, akkor egyidejűleg a hatékonyság is javul. Természetesen szükség van arra, hogy az állam mellett a magántőke is beszálljon a maga forrásaival. De itt nagyon-nagyon szeretném aláhúzni, hogy csak akkor és olyan formában, hogy ha garanciát nyújtó, kiszámítható fejlesztéspolitikához kapcsolódik.

            Itt szeretnék röviden a mai aktualitásokra is rátérni, hiszen a finanszírozásnak egy csatornája éppen a nagyon közeli napokban, hetekben nyílt meg az egészségügyi fejlesztések számára. Ezek a Magyar Fejlesztési Bank által kidolgozott hitelkonstrukciók. Egy részük beruházási célokhoz kapcsolódik, olyan beruházásokhoz, amelyek új eszköz vagy használt eszköz vásárlása vagy megújítása célját szolgálják. Erre 15 milliárd forintos hitelkerettel rendelkezik a Magyar Fejlesztési Bank, és a kereskedelmi bankokon keresztül, illetve közvetlenül is ezek a hitelek elérhetők, merem mondani, hogy nagyon-nagyon kedvező kondíciókkal. Ennek a kedvező kondíciónak egyik indoka az, hogy ehhez a hitelkonstrukcióhoz egy állami árfolyam-garancia kapcsolódik, és ennek révén 6 % kamat mellett vehető fel a hitel 15 éves futamidőre, mint említettem, olyan beruházásokhoz, amelyekből eszközt, új eszközt vásárolnak, de ebbe még beletartoznak azok az ingatlan-felújítások is, amelyek közvetlenül a járóbeteg-ellátásban működtetett rendelőintézetek, ingatlanok felújítását jelentik. Minden hitelkonstrukciónál egyik kulcskérdés, amit fel szoktak tenni, hogy milyen saját erő mellett vehető fel ez a hitel. Szeretném elmondani, hogy sokkal kedvezőbb ez a feltétel is, mint a bankszektorban egyébként normál módon felvehető hiteleknél, mert mindössze a beruházás értéke 15 %-ának megfelelő saját erővel kell rendelkezni, tehát a 85 %-os beruházási költség 15 éves futamidejű hitelből finanszírozható. Egyidejűleg elindított a Magyar Fejlesztési Bank egy másik hitelkonstrukciót is. Ez pedig a járóbeteg-szakellátás területén az orvosok és más egészségügyi dolgozók tulajdonszerzésének elősegítését célozza, ha ők a már lassanként elfelejtett munkavállalói résztulajdonosi program – vagy klasszikus nevén: MRP – keretében kívánnak tulajdont szerezni olyan, a járóbeteg-szakellátás területén működő intézményben, amely alapellátást nyújt, ehhez megfelelő jogosítványokkal, engedéllyel rendelkezik, és vállalja, hogy a jövőben is az alapellátást nyújtja. Ez a hitellehetőség összesen 25 milliárd forint kerettel rendelkezik. Ugyanúgy, ahogy az előző hitelkonstrukciónál, a hitel összege 5-től egészen 250 millió forintig terjedhet, ez utóbbi konstrukcióban is a felvehető hitel felső határa 250 millió forint, de lehet egészen kis összegű is. Itt is kulcskérdés, hogy mennyi saját erővel kell rendelkezni hozzá. A hírek még jobbak, mint az előző konstrukció esetében, mert ha 5 millió forintnál kisebb az egy főre jutó megvásárolandó tulajdon értéke, akkor mindössze 2 % saját erőt kell felmutatni a hitelhez, 5 millió forint felett pedig ez az összeg 100.000 Ft plusz a vételár 15 %-a. A kamat ugyanúgy, mint a beruházási hitel esetében, mindössze 6 %, és 15 év a maximális futamidő, amelyre a hitel felvehető.

            A hosszabb távra szóló elképzelések mellett természetesen nagyon fontos, hogy a kormányzat folytatni kívánja, és ez nagyon eltökélt szándék, azokat az egészségügyi korszerűsítés terén megkezdett lépéseket, amelyekhez hozzáfűzhetjük, hogy elégedetlenek vagyunk, mert nem elég gyorsan haladtak. Tehát a költségvetés lehetőségei által megengedett ütemben folytatásra kerül a sürgősségi betegellátás korszerűsítése. Nagyon fontos, hogy kiszámítható és bárki által igénybe vehető sürgősségi ellátást tudjunk biztosítani. Ebbe beletartozik a mentőautók cseréje, beletartozik a sürgősségi rendszer fix telephelyen koordinált vezérléssel történő elérésének lehetősége, de beletartozik az is, hogy a lakosság megfelelő információval bírjon erről is, meg hát általában az egészségügy dolgairól. Ez utóbbiban nagyon jó és jól működő sikeres kezdeményezés volt például az ez év tavaszán elindított Doktor-info rendszer az Egészségügyi Minisztériumban.

            Az egészségügy olyan sajátos terület, amelyen sok szakma tevékenykedik, és mindegyik szakma olyan, amely, összehasonlítva a gazdaság más területeivel, igen erősen szervezett, igen erős érdekmotivációk hatják át, és igen erős lobbi-hatással is bír. Gondoljunk arra, hogy itt találkoznak össze nemcsak az orvosok és az egészségügyben dolgozók, hanem a gyógyszergyártók, a gyógyszerforgalmazók, a gyógyszerészek is. Ezért az egészségügy fejlesztése tekintetében nagyon fontos, hogy a gyógyszerpiac hosszú távon stabil szabályrendben működhessen. Biztosan mindenki emlékszik az ez év tavaszán felkorbácsolt indulatokra, amely a gyógyszerárakat, a gyógyszergyártókat, a gyógyszerkereskedőket egyaránt érintette a lakosság részéről, és arra, hogy kinek, milyen motivációja volt ezzel kapcsolatban. Egy dolog biztos: a kormányzat stabil szabályozás kialakítására törekszik, olyan szabályozásra, amely a gyógyszergyártókkal kötött megállapodás mintájára hosszabb távra biztosítja, hogy a technológiai értékelésen alapuló támogatási rendszer működjön, amelyben a korszerű gyógyszerek alkalmazása biztosított, amelyben más oldalról biztosított, hogy a közkiadások növekedése is kiszámítható, előrebecsülhető legyen. És a magánkiadások növekedése is legyen előrebecsülhető, hiszen nagyon sokszor beszélünk arról, hogy a tb kiadásai mennyire futottak el, de kevesebbet arról, hogy a magánember, ha abba a szerencsétlen helyzetbe kerül, hogy tartós gyógyszerszedésre kényszerül, ennek magánkiadásai hogyan alakulnak. Készül az a jogszabályi megoldás, amely a kiszámíthatóságot szeretné nyújtani a piac, a gyártók, a szállítók, a gyógyszerészek és ezen keresztül a gyógyszer-vásárlók, a lakosság számára. Természetesen kellenek mindenkor garanciák arra, hogy az egészségügy helyzete egyfelől stabil törvényi és jogi szabályozási környezeten alapuljon, hiszen évente – félévente változó jogszabályok mellett nem lehet előre tervezni sem állami tulajdon mellett működő intézményekben, sem magánérdekeltségű, magántulajdonú intézményekben. Ezért a jogszabályi környezet stabilitása nagyon fontos, és természetesen mindezt hosszú távú megállapodásoknak is alá kell támasztaniuk.

            Az is nagyon fontos, hogy az életpálya-program minél hamarabb kidolgozásra, elindításra kerüljön a szakma dolgozói részére.

 Ennyit szerettem volna elmondani a kormányprogram fő célkitűzéseivel kapcsolatban. Zárógondolatként egy saját véleményemet, érzésemet szeretném önökkel megosztani. Ahhoz, hogy az egészségügy talpra álljon, természetesen szükség van jó jogszabályokra, jó működési környezetre, természetesen szükség van finanszírozási forrásokra mind az állam részéről, mind a magánszektor részéről, de ahhoz, hogy mindenki elégedett lehessen, egy hosszú távra is perspektívát nyújtó egészségügyi fejlesztéssel kapcsolatban közös tudásra van szükség. Úgy érzem, hogy ebben a teremben az egészségügy minden olyan reprezentánsa jelen van, aki napi munkájában megtapasztalva tudja, hogy mit kellene jobban csinálni. Azt hiszem, az tudná előrevinni az egészségügy ügyét, ha ezt a tudást összetennénk, és ha megpróbálnánk szakmai vitákban kialakítani a legjobb megoldásokat, elkerülni azokat a buktatókat, amelyek ezeket a szakmai vitákat az elmúlt hónapokban, években politikai vitákká generálták. Jó megoldást politikai vitákban az egészségügy területén szilárd meggyőződésem szerint nem lehet találni, csak akkor lehet találni, ha a szakmai megoldásokat vitatjuk meg. Természetesen nagyon nehéz olyan fejlesztési koncepciót letenni az asztalra, amely egyaránt jó az orvosoknak, az ápolóknak, a betegeknek, a gyógyszerészeknek, a gyógyszergyártóknak, a kereskedőknek. De keresni kell azt a közös nevezőt, amelynek alapján az érdekeket leginkább harmonizálva lehet a fejlesztési koncepciót kialakítani. Ehhez szeretné a kormányzat az önök segítségét kérni. Köszönöm a megtisztelő figyelmüket, és mindenkinek további jó konferenciát kívánok.